我国医疗服务体系的内在特性与改革思路，本文主要内容关键词为：服务体系论文,思路论文,特性论文,我国论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗体制改革问题已经成为社会关注的焦点。主张进一步的医疗改革中应由政府占据主导地位的观点占据上风，认为当前医疗服务市场上出现的“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务的社会公平性差、医疗资源配置效率低，而要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路（刘新明，2005）。与此相反，另一种观点则体现出对“大政府”模式的担忧，认为政府部门责任的缺位才是医疗改革走向歧途的根本原因，医疗费用无节制的上涨，中低收入人群医疗费用负担的日益加重，表面上是医疗服务市场的失灵，其实是政府部门失灵，而政府的主导不仅会带来巨大的医疗财政压力，也可能在干预市场的同时抑制社会参与对解决医疗问题所能起到的巨大作用（刘晶，2005）。
以上两种不同观点间的争论引申出长期以来中国医疗体制改革“管死放乱”的特殊现象，即当政府加强对医疗服务体系的干预力度时，常常会引起整个医疗体系的效率降低、活力缺乏以及政府财政压力；而当政府弱化对医疗服务的干预，进而推进市场化改革时，又会导致医疗服务秩序的混乱和对实际公平性的损害。
由此，如何保证效率和公平的统一，并消除“管死放乱”现象成为我国医疗体制改革的关键所在。“管死放乱”现象的产生源于对医疗服务内在特性认识上的偏差和错位，要真正实现我国医疗服务体系效率与公平的同步推进，就必须基于对医疗服务体系内在特点的剖析，探索其主要矛盾，同时揭示出不同政策工具的不同效果，进而提出相应的解决思路。
一、医疗服务体系的内在特性界定
分析医疗服务体系的内在特性首先依赖于对其所涉及交易关系的清晰界定。因为医疗过程的完成需要借助于有形的医药产品（包括药品和医疗器械）和无形的医疗服务两个环节，因此相应的交易关系也主要可以划分为医药产品交易关系和医疗服务交易关系两个方面。本质上看，因为医疗服务是由医疗服务机构直接加以提供，因此相应的交易关系只涉及到服务机构和患者双方；另一方面，因为医药产品是由医药生产企业生产后，转移给医疗服务机构进而服务于整个医疗过程，因此其交易关系要涉及到医药生产企业、医疗服务机构以及患者三方。交易主体的不同导致了医疗过程交易关系上的复杂性，并直接引起了内部和外部双重交易关系的存在。
（一）医疗服务体系的外部交易关系及特性分析
医疗机构的主要职责在于通过医药产品和各种医疗手段为患者提供相应的服务，由此产生了医疗服务体系的外部交易关系，即医疗机构与患者间的服务关系。
具体而言，医疗服务体系的外部交易关系主要存在着双重特性：
一是准公共性，这是由医疗事件发生的不确定性以及医疗服务的基本功能决定的。因为个体医疗服务需求的随机性和不确定，往往会出现成本高昂以至无力承担的现象，因此有必要由政府和社会加以救助；另外，衡量一种产品或服务公共性的标准主要包括非竞争性和非排他性两种。从权利角度讲，每个患者都应该得到公平救治的机会，某个人获得医疗服务并不能够排除其他人享有同项服务的权利，因此医疗服务是非排他的；而考虑到医疗服务的特点，每增加一个患者，则相应的医疗成本也是增加的，所以医疗服务不符合边际成本为零的特点，又具有一定的竞争性，非排他性和竞争性的并存决定医疗服务的准公共性。
二是技术专用性。医疗服务的重要特点就在于其提供的是一种高度专业化的服务，现代社会中，无论是医疗的手段、方式乃至于医疗的工具，都呈现出高度专业化的特征。所有的医务人员都必须经过特殊的教育和培训，所有的医疗器械都必须经过复杂的标准化制作和检验过程，所有的医疗手段都必须经过高度科学化的论证和实验，这些都决定了医疗服务显著的技术专用性特征。
基于准公共性，因为医疗事件发生的不确定以及非排他性的存在，医疗服务的实际提供必须具有一定的公益色彩；而因为医疗服务本身的竞争性特点，又必须对效益实现加以强调。由此产生了医疗服务体系建设的第一个重要问题，即如何解决医疗服务体系中资金来源和筹集机制的设计问题。由于其公益性，在资金筹集中必须有政府和社会的积极参与；而由于有效益追求，资金筹集过程中又可以容纳营利性资本的介入，如何安排三者的结构和关系，则是问题的核心所在。
从服务的技术专用性角度讲，因为医疗手段、方式乃至于工具的高度专业化特征，使得外部交易的双方，即医疗机构和患者间存在着天然的信息不对称，患者去医院看病通常并不清楚他们需要什么样的医疗服务，也不知道他们所接受的医疗服务在多大程度上对其健康改善有利（ Kris DeJaegher,Marc Jegers,2000）。这一特点使得医生可以影响患者对医疗服务的需求，也就是所说的“供给引导需求”问题（Evan,1974）。而这又引出了医疗服务体系建设的第二个基本问题，即如何有效解决医疗过程中的信息不对称问题。在这里，监督机制的设计和相应方法的选择是问题的核心所在。
（二）医疗服务体系的内部交易关系及特性分析
医疗过程的最终完成还必须依赖于医药产品的投入，而在医药生产企业和医疗服务机构相互分离的情况下，医疗过程中投入的医药产品必须借助于医药生产方和医疗机构间的事先交易，由此产生了整个医疗服务体系的内部交易关系。
从内在属性上讲，医药产品的内部交易并不直接面向产品的最终使用，而只是构成了产品使用的一个过渡环节。最终的产品使用是由患者通过与医疗服务机构间的外部交易关系加以进行的。这决定了医疗服务体系内部交易关系的显著外部性，即内部交易过程中交易双方的行为将直接影响到交易双方之外的第三方利益。更具体地说，由于交易和使用的错位，医疗服务体系内部交易关系的这种外部性是负的，即交易双方追求利益最大化的行为必然会损害到患者作为最终使用者的利益。
理论上看，交易和使用错位所带来的负外部性是可以通过最终使用者对于内部交易过程的有效监督和控制来加以解决的。但在实践中，因为医疗服务体系外部交易关系中医疗机构和患者间天然的信息不对称，实际上医药产品的最终使用者很难对内部交易关系施加真正有效的监控，由此造成了医药产品价格决定机制上的扭曲，即可能存在医药生产企业和医疗服务机构间“共谋”以损害患者作为产品最终使用人权益的现象。
医疗服务体系内部交易关系的存在以及由交易和使用的错位所带来的显著负外部性，决定了整个医疗服务体系建设所必须解决的第三个重要问题，即如何安排医药产品的现实定价机制问题。其中，如何纠正由于交易和使用错位，以及约束机制缺乏所造成的扭曲交易关系，并建立一种有效的外部性补偿和制约机制，是问题的核心和难点所在。
（三）医疗服务体系建设的基本框架
综合以上分析，由于内部和外部双重交易关系的存在，导致了医疗服务体系具有外在的准公共性和技术专用性，以及内在交易的负外部性三种不同的基本属性，并由此决定了医疗服务体系建设中的三个基本问题，即如何安排政府资本、社会资本和营利性资本的结构和关系以解决资金来源和筹集问题；如何基于监督机制的设计和具体方法选择消除医疗过程中的信息不对称问题；如何通过建立有效的约束和补偿机制实现医药产品现实定价的合理性问题。对这三者的处理方式也构成了医疗服务体系建设的基本框架。
1.在资金来源和筹集机制方面。鉴于医疗服务体系的准公共特征，政府必须给予相当数量的投资以保证公民享受医疗服务的公平性并降低医疗事件不确定性对个体家庭所造成的冲击；另外，由于医疗服务的竞争性，又必须在一定程度上保证其体系的运营效率，因此可以引入一定数量以营利为基本目的的私人资本的参与；当然，由于伴随社会发展所产生的医疗服务需求的增加，为减轻政府财政压力，可以通过一定的方式引入社会资本的参与。上述三个方面共同构成了医疗服务体系建设中多元化的资金来源和筹集机制。
从实践看，资金来源和筹集机制的多元化已经成为发达国家和地区医疗服务体系建设的基本原则。在高福利的瑞典、芬兰、丹麦等北欧国家，尽管各项税收总额占GDP的比重达50％～60％，但依然在进行医疗体制改革，即医疗服务费用由政府、个人及家庭共同负担；而美国为承受每年1万多亿美元的医疗卫生支出，个人家庭也要承担一定比重的费用；英国一直以来就非常重视济贫法框架下修道院和社会慈善团体对于医疗服务体系的资金和救助参与；而我国台湾地区由慈济会等社会慈善团体所开设的慈济医院等也非常普遍。可见，实现资金来源和筹集机制的多元化是医疗体制改革的基本趋势。
2.在医药产品定价机制方面。考虑到医疗服务体系内部交易过程强烈的负外部性特征，医药生产企业和医疗机构双方的利益最大化行为往往会带来患者作为产品使用方的利益损害，因此这一领域的改革不能通过市场化改革的方式实现，而必须依托于政府监管对于医药产品内部交易过程的充分控制。这主要包括三个方面：第一是医药生产企业的行为规范问题，在医药产品内部交易的负外部性产生过程中，医药生产企业作为产品提供方，为获取高额的产品生产利润，往往通过向医疗机构行贿等方式，充当了共谋的发起方，因此对医药生产企业的行为监管必须成为医药产品定价机制建构的重要环节；第二是医疗机构自身的行为约束问题，医药内部交易中共谋现象的产生必须依赖于医疗机构的合作，因此必须从机制上断绝医药产品提供与医疗机构收入间的关系，才能真正防止医疗机构共谋动机的产生；第三是监管的技术性问题，考虑到药品生产本身的技术性特征，应通过技术性方式加强对药品生产企业以及医疗机构行为的行政性监督，这样才能真正起到约束和规范的作用。
实际上，从英美等发达国家的经验看，医药产品定价机制建设的基本着眼点也主要集中在两个方面：一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。由此可见，医药产品定价机制的建设必须以利益分割为基础，以技术性监管为动力，政府必须在其中发挥主导作用，而不应当推行所谓的市场化改革。
3.在信息不对称的解决机制方面。根据前面的分析，“供给引导需求”现象的产生主要来源于医疗服务过程的技术专用性特征，即这一现象是内生于整个医疗服务过程的。因此其解决机制也必须针对医疗服务过程的技术特点来加以制定。首先必须加强政府对于医疗服务过程的标准化努力，即通过相应的技术标准制定和立法措施强化对医疗服务人员的行为约束，这一过程有赖于政府的介入；其次必须强调市场化改革的力量，Kris De Jaegher和Marc Jegers（2000）已经通过理论模型证明，患者通过经历治疗过程的医疗服务，可以通过口头的交流和宣传获得其与患者所接受医疗服务平均水平的比较，从而通过声誉机制对收入的影响来限制医生引导需求的行为；最后，社会团体也可以在解决医疗服务过程的不对称性方面发挥特殊作用，他们可以通过提供信息交流和救助的形式增强患者个体的认知和诉讼能力。总体而言，在信息不对称解决机制方面，同样依赖于政府、市场和社会三方的共同努力，只有这样，才能真正有效地减少医疗服务过程天然的信息不对称对患者福利所造成的相关损害。
以上所描述的医疗服务体系建设的基本框架具体如图一所示。
图一 医疗服务体系建设的基本框架
二、我国医疗体制改革的历程与问题
前面基于医疗服务体系的内在特性分析提供了医疗服务体系建设所应当遵循的基本框架，下面基于这一框架具体分析我国医疗体制改革历程中出现的各种问题，为进一步的改革思路设计奠定基础。
我国医疗体制改革是从1985年开始启动的，其基本点主要包括两个方面。首先，在医疗机构改革方面，总体模式基本照搬同期国有企业改革“放权让利，扩大自主权”的思路，遵循了市场化改革的方向；另一方面，在改革过程的控制方面，政府卫生部门遵循“多出指导性原则、少直接干预、不断下放自主权”的原则，强调市场力量的自发调节。上述改革的结果是市场化的迅速推进与政府责任的缺位同时并存，医疗机构市场化与医疗保障体系建设滞后同步推进，最终与医疗服务体系本身的准公共性、技术专用性以及内部交易的负外部性间产生了强烈的冲突，并直接引发我国现行医疗服务体系的种种问题。
（一）资金来源和筹集机制改革的历程及问题
遵循医疗机构放权让利和政府减少干预的改革思路，我国医疗体制改革的过程实际上在不断弱化整个医疗服务体系的准公共性质，并使得实际的资金来源和筹集机制由政府负责逐步转变为个人家庭承担。与之相伴的是政府投入在整个医疗服务体系资金来源中所占的比重不断下降，1980年，政府卫生投入占GDP的比重是1.1％，占全国卫生总费用的1／3左右；而到2000年，政府卫生投入占全国卫生总费用的比例下降到只占1／7左右；到2003年，全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6％，其中政府投入仅占17％，企业、社会单位负担占27％，而其余56％则由居民个人支付。
依据医疗服务体系的准公共性质，其在资金来源和筹集方面本应遵循政府、社会和个人共同参与的原则，而从我国医疗体制改革的实践看，其基本方向却是将医疗资金筹集从政府负责改为个人家庭承担，政府地位一直处于不断弱化的状态，与此同时，社会团体的资金投入也没有显著增加，由此造成了个人家庭过于沉重的医疗负担。从实际数据看，1978年以后城市公费和劳动保险医疗费用年均上涨20.8％，远高于同期居民收入的增长速度，这在客观上造成了“看病难、住院难、手术难”的“三难”问题。据统计，1993年，农民患病应就诊而未就诊率为33.7％，而到2003年，这一比例上升到45.8％；2003年农民年人均纯收入为2622.24元，而根据第三次卫生服务调查的结果，2003年农民住院平均费用为2236元，当年城市医院平均每次住院费用高达4660.38元（县医院为1851.8元）（颜剑、胡名发、周后文，2005）。
另外，资金来源和筹集机制改革中所存在的问题也直接影响到我国卫生支出费用的增长和卫生事业总体绩效的提高。从现状看，世界上大部分国家的卫生支出大于GDP的8％，OECD国家这一比例约为10％，而我国卫生支出占GDP的比重则不足6％（张雪峰，2005）；另外，根据2000年世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序，我国仅列144位。这些都是牺牲医疗服务的准公共性，忽视资金来源和筹集机制多元化所带来的严重后果。
（二）医药产品定价机制的改革历程与问题
总体而言，我国医药产品定价机制改革历程的基本特点就是在维持医疗服务价格管制的同时，强调“以药养医”模式的重要作用。其中，在改革初期，由于城镇公费医疗和劳保卫生体制的存在，“以药养医”模式主要是通过同等疗效下用贵药（利润含量高）代替一般药，增开非处方滋补品，并最终由“单位报销”的形式出现；进入20世纪90年代后，伴随药品流通领域和医疗器械市场的放开，传统的医疗单位单方面“以药养医”模式则逐渐转变成医药生产企业与医疗机构共谋的“双向以药养医”模式。
根本上看，“以药养医”模式的产生主要还是源于医疗体制改革过程中市场化改革推进与政府责任缺失的并存。一方面，药品、保险、医疗器材等与医疗相关的产品都被采取市场化改革，而政府控制下的医疗服务价格却依然低于市场价格，并由此造成医疗服务机构的收益迅速下降；另一方面，由于政府对医院的财政补贴逐年下降，为保持医院的正常运转，政府许可了医院通过药品和检查费用收入提成进行补贴的做法。这样，医院为了保持其收益，被迫在医疗服务之外设法通过药物和检查等手段来赚取收入以补贴亏空，所谓的与医药生产企业进行共谋、并追求“以药养医”的模式也随之产生。
由于医疗服务体系内部的医药产品交易与其使用存在着错位，并由此带来了显著的负外部性，因此完全诉诸于市场化力量的“以药养医”模式无疑将损害到患者作为最终使用者的利益。从我国实际情况看，“以药养医”模式弊端的最直接表现就在于医药费用的高涨。据世界银行报告显示，2003年我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这一比例在大多数国家仅有15％～40％，可以说，以药养医，以设备养医，是推动医疗费用上涨的重要原因（李玲，2005）。与此同时，医院对CT、核磁共振等高科技检查设备的过度购买，也在客观上造成了对医疗资源的无效利用。
（三）信息不对称解决机制的改革历程与问题
鉴于传统体制下患者选择权力缺乏所导致的公立医院效率低下现象，有效解决医疗服务过程的信息不对称问题从一开始就隐含于我国医疗体制改革的目标之中。而主要的措施便是通过医疗机构所有制形式的多样化引入市场的竞争机制。但从我国医疗体制改革的实践看，由于信息不对称主要存在于医疗机构和患者之间，而所有制形式的多样化面向的是增强医疗机构之间的竞争，因此其对信息不对称问题的解决只能是间接的；更为严重的是，多种所有制形式的引入并不直接等同于竞争机制的形成，由于医疗机构垄断能力并未得到有效破除，基于市场机制的患者“用脚投票”的制约机制并不能真正发挥作用；再加上政府在这一改革过程中对于监管责任的缺位，使得原有的医疗过程信息不对称问题不仅未能得到有效解决，反而愈演愈烈。
根据2005年国家发展和改革委员会对全国40000个医疗机构的调查，医疗服务乱收费问题仍未得到根本解决，其中医疗机构隐蔽性乱收费现象最为突出，具体表现为：重复收取服务费和一次性材料费，扩大收费范围多收费，分解收费项目多收费，强制检查、检验多收费，以及采取多计数量、以次充好等手段变相多收费。另据统计，1990～2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28％上升为36.7％。而根据中国卫生统计提要，2003年卫生部门综合医院人均药费和检查治疗费总和占到了人均医疗费用的80％以上。
由此可见，简单的市场化改革并不能够全面有效的解决医疗服务过程的信息不对称问题，问题的核心在于如何切实推动医疗机构合理合法竞争局面的形成，同时加强政府和社会对于医疗服务过程的监督和控制。
三、推进我国医疗体制改革的基本思路
综合我国医疗体制改革中对于资金来源和筹集机制、医药产品定价机制以及信息不对称解决机制的具体改革思路及过程，其问题主要可以概括为：过度的市场化和商业化运作以及政府责任的相对缺位。根据前面分析，整个医疗服务体系的双重交易关系治理并不是简单的政府管制或市场化改革所能完成的，而必须依赖于政府、社会和市场三种力量的分工合作。因此当前条件下，我国医疗体制改革也应当围绕政府监管责任的明晰化、市场化过程的规范化以及社会参与的广泛化三个方面来加以推进。
（一）资金来源和筹集机制的改革思路设计
鉴于医疗服务体系的准公共特征，医疗体制改革过程中的资金来源和筹集机制建设必须遵循政府资本、社会资本和营利性私人资本共同参与的原则。而在具体的分摊机制上，则必须考虑我国的现实情况。
首先，因为我国经济发展和居民收入水平仍有待提高，而医疗事件的发生又具有显著的不确定性，因此，在客观上决定了患者的经济承担能力有限，也决定了在当前的医疗资金来源和筹集机制中，必须对营利性资本的投入数量加以严格的控制。
其次，考虑到我国社会组织和各种慈善团体的发展程度有限，而医疗服务体系中社会资本的投入机制和渠道也极不健全，因此社会资本在当前医疗服务体系建设中的作用也同样受到限制。
最后，在社会资本投入有限和营利性资本应当控制的情况下，政府资本投入理应在我国医疗服务体系建设中发挥主导作用。具体而言，政府资本应在以下几个方面发挥作用：第一，通过组织、采购和免费提供等方式，针对绝大部分的常见病和多发病为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要；第二，通过税收减免等优惠政策，鼓励企业为职工购买补充形式的商业医疗保险，鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险；第三，推动政府在投资医疗服务中筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整，明确界定国有资产医院的产权，并在此基础上推进国有资产医院吸纳社会资本的资产多元化改革。
当然，在政府确保基本的医疗服务以及医疗服务秩序的基础上，可以适当的引进营利性资本，但这不能成为我国医疗体制改革发展的方向；从更广泛的角度看，实现医疗服务体系资金来源和筹集机制多元化的努力应当放在社会慈善经费的投资引导和投入渠道建设方面，这也是当今世界各国医疗体制改革的重要发展方向。以英国的国家卫生服务制度（NHS）为例，2000年，源自于政府税收和社会慈善经费的投入占到了其卫生总费用的81％，而私人筹资只占19％（包括支付保险费和自费支出）；即使是医疗服务体系市场化色彩最为浓厚的美国，到1995年，其非营利性医院占到了医院总数的56％，公立医院占19％，而营利性医院只占25％。总之，在资金来源和筹集机制的改革方面，政府资本为主导，社会资本投入为重要发展方向，营利性资本为辅助应当成为基本的选择模式。
（二）医药产品定价机制的改革思路设计
根据前面的分析，我国医药产品定价机制的混乱很大程度上源于“以药养医”模式的形成和发展。在这一模式下，因为医药产品内部交易的强烈负外部性，医药双方出于利益最大化激励的合谋最终造成了患者作为医药产品使用者的利益损害，并直接引起药品滥用及药品价格失控等问题。因此，我国医疗服务体系内医药产品定价机制改革的重点应当放在有效破除长期以来形成的“以药养医”模式上，而其具体的改革思路则必须依据中国的现实情况。
因为医药生产企业往往充当了“合谋”的发起方，因此对于医药产品定价机制的改革必须以加强对医药产品生产企业的监督和医药市场流通领域的改革为起点。一方面，通过政府制定相应的标准规范医药产品的定价机制，并强化对定价过程的监督；另一方面，强化对医药产品流通机制的清理，保证医药生产企业和医疗机构间交易的公开化、透明化。
鉴于目前中国的药品销售主要是在医院的药房通过医生处方加以实现的，而医院普遍推行的技术承包责任制等改革措施又人为造成了医生个人收入与医疗服务收入间的紧密挂钩，从而最终引起了医药合谋的激励。因此，改革的重点必须放在对医疗机构内部制度设计的改革上。一方面，必须改革原有的将医生个人收入与医疗服务收入挂钩的方法，建立医疗工作绩效的综合评价机制，从而为医药分开的实现创造良好条件；另一方面，必须建立相应的行为监管和惩罚制度，从而约束医疗机构可能产生的合谋冲动，而这些都必须基于政府监管力度的加强。
总之，在医药产品定价机制的改革方面，因为负外部性的存在，市场机制是相对失效的，而社会监督又难以有效发挥作用，因此必须以政府监管为基本方式，通过加强对医药生产企业和医疗机构的双重监督，最终解决“医药合谋”问题，实现医药产品定价机制的合理化。
（三）信息不对称解决机制的改革思路设计
医疗服务的信息不对称源于医疗过程的技术专用性特征，而这种信息不对称激励医疗机构的引导需求行为，并最终损害到患者的利益。从理论上看，由技术专用性引起的信息不对称问题的解决不可能通过单纯的政府监管或市场化改革加以完成，因此必须在具体的解决机制设计上遵循多元化的思路。
首先，应当充分注重市场化的自发约束机制，通过推动医疗服务机构间合法竞争关系的真正实现，逐步强化声誉机制和“用脚投票”对于医疗机构的行为约束，从而降低信息不对称的影响。当然，鉴于前一时期医疗体制改革的教训，改革方式并不局限于简单的所有制形式多样化，而应当把重点放在设计各种经济机制以保证各种医疗机构间（包括国有医疗机构间）竞争关系的真正形成方面。
其次，必须强化政府在这一过程的作用。一方面，通过加大政府对医疗部门的投入，固定医生收入，改变医生的经济激励，从而减少医生引导需求的动机；另一方面，政府应当加强对于医疗行为的技术性监管，通过设立相应的专业性机构、制定专业性标准，并强化惩罚机制，有力规范医疗机构的行为，从而降低医疗过程信息不对称所可能带来的危害。
最后，为加大医疗机构引导需求行为的成本，还必须引入社会监督的力量，通过设立和发展相应的协会和专业性民间机构，强化对医疗服务过程的控制，从而降低其信息不对称程度。这里可以借鉴美国管理医疗体制的经验，在该体制下，投保人接受医疗服务，由保险公司与医疗机构谈判费用，保险公司不同于政府的地方在于，前者有足够的激励去压低医疗费用，以保证其自身的盈利，投保人因此受惠。通过相应的社会机构来强化对于信息不对称过程的控制，是一个很好的解决思路。
四、结论
基于对医疗服务过程内部和外部双重交易关系的内在特性分析，认为这一过程存在准公共性、技术专用性以及内部交易的负外部性三个具体属性，并由此揭示出医疗体制改革的三个基本问题：即资金来源和筹集机制的设计问题、医药产品定价机制的设计问题、信息不对称解决机制的设计问题。然后，基于政府、市场、社会在解决这三个问题中的不同作用，提出了我国医疗服务体系建设的基本框架。在这一框架下分析我国医疗体制改革的历程和问题，并提出了相应的改革思路。当然，中国医疗体制改革是在经济转型的条件下推动的，转型经济的复杂性决定了其改革的艰难，改革的具体实现方式和手段还必须在实践中不断加以探索。
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