李生香 刘春艳 马晓莉
青海省西宁市第三人民医院 青海西宁 810005
【摘 要】亚临床性甲状腺功能异常的临床症状轻微、无特异性、不易被察觉，只表现为促甲状腺素的上升、下降。对促甲状腺素在亚临床性甲状腺功能异常中早期诊治的价值进行综述。
【关键词】促甲状腺素；甲状腺功能减退症；甲状腺功能亢进症；
【中图分类号】R169 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0153-01
人体的代偿功能非常强大。体内甲状腺激素的分泌受“下丘脑-垂体-甲状腺轴”多层次的调节，依赖于下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素与垂体分泌的促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）的调控。亚临床性甲状腺功能异常患者的三碘甲腺原氨酸、四碘甲腺原氨酸正常、症状轻微短暂，不易诊断。由于甲状腺激素释放激素的检测和控制对实验条件要求苛刻，不宜广泛开展，因此TSH的筛查和诊治对亚临床性甲状腺功能异常就显得尤为重要。
1 TSH
TSH是一种由垂体前叶特异性嗜碱细胞内生成、分泌的糖蛋白激素，相对分子质量为28 ×103，由α和β两个亚单位组成，α亚单位携带种族特异性信息，β亚单位携带TSH特异的免疫学和生物学信息。垂体释放TSH是机体发挥甲状腺素生理作用的中枢调节机制，刺激甲状腺激素的生成和分泌，并有增生效应。甲状腺激素浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反方向的显著调整[1]。美国国家临床生物化学家协会(US National Association of Clinical Biochemists, NACB) 在1995年提出以TSH检测为中心的策略评估甲状腺功能[2]。
2 TSH与亚临床型甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism，SHO）
SHO是以血清TSH升高为主要特征，伴有或不伴有甲状腺激素的变化及临床症状的内分泌疾病。但有人认为此定义只是一个实验室指标的界定，既可以指轻度的甲状腺功能减退（甲减），也可以指早期的、代偿性的、症状极少的甲减的临床前期[3]。国外文献报道[4] ，SHO的患病率女性为11.6% ,男性为2.9%；国内文献显示，成年患病率高达4%～8.5%，其患病率随年龄增加而增加，超过60岁的妇女中，患病率可高达20% [5]。
SHO的致病因素：慢性自身免疫性甲状腺炎最为常见；其次为碘摄入过量和甲状腺治疗损伤(手术、外照射、131I、含碘药物)。主要表现为乏力、畏寒、迟钝、眼睑水肿等轻微不典型的症状[6]。SHO的不良后果主要有: 发展为临床甲减、导致血脂增高、动脉粥样硬化和缺血性心脏病，每年约有5%的SHO进展为临床甲减[7]。TSH在4.5～10.0 m IU/L间的患者，美国内分泌协会不主张进行替代治疗，但需要每6～9个月连续监测TSH变化；而TSH > 10.0 m IU/L是L -甲状腺素替代治疗的指证，但决定是否治疗仍需要结合存在的风险因素和临床表现进一步评估利弊[6]。也有研究证明，当SHO患者的TSH分别大于6.0、7.0和9.0 mIU/L时，进展为甲减的百分率为36%、48%和67% [8]。Jorde等[9]报道，TSH为3.5～10.0 m IU/L的SHO患者，没有出现甲减相关的症状，L -甲状腺素替代治疗亦不会对相关的指标产生影响。众所周知，甲状腺激素对于各种物质代谢均有影响。在脂代谢方面,它加速脂酯合成、活化及降解，其分解大于合成，致使SHO患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白以及甘油三酯水平升高，而高密度脂蛋白水平降低[10]，在SHO状态下，低密度脂蛋白受体数目和活性下降，对循环中的低密度脂蛋白胆固醇摄取减少，从而使低密度脂蛋白胆固醇的降解和清除减少，同时还可通过抑制脂蛋白脂酶活性，使总胆固醇的清除率下降。文献证实：血清TSH 每升高1.0mIU/ L，患者血清总胆固醇将相应上升0.09～0.16 mmol/ L，经L -甲状腺素替代治疗后, 可改善SHO患者的血脂紊乱[11]。不同的研究还发现：SHO可使同型半胱氨酸升高，同型半胱氨酸每增加4μmol/ L，心脑血管疾病危险性增加40 %[12]；也可使C-反应蛋白水平升高，C-反应蛋白可抑制扩血管物质一氧化氮合酶的表达和血管舒张物质一氧化氮的释放[13]，导致内皮功能紊乱，使纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、纤溶酶原激活物抑制剂1升高，A TⅢ减低，导致高凝和低纤溶状态[14]，从多方面参与动脉粥样硬化的形成与发展。
心血管系统是甲状腺激素的主要靶器官。有研究证明，SHO可使心脏舒缩功能下降，心脏指数、最大动脉流速及射血分数下降，血管内皮损伤等[15]。国外学者通过连续4年的分组研究后认为：SHO增加TSH≥7.0 m IU/L的老年人中慢性心衰的风险，在高TSH患者中慢性心衰的风险更高：TSH 7.0～9.9 m IU/L，危险指数2.58；TSH≥10.0 m IU/L，危险指数3.26[16]。
SHO要不要治疗的问题一直存在争议。SHO的患病率与进一步发展的概率不高，说明SHO有一定的自限性，但是由于病情与个体的差异，每个患者进展为临床甲减的概率不一样。目前普遍认为以TSH > 10.0 m IU为基准，伴有甲状腺抗体阳性、血脂增高、甲状腺肿大其中任何一项，就应给予替代治疗[17]。
3 TSH与亚临床型甲状腺功能亢进（subclinical hyperthyroidism，SHE）
SHE是指游离三碘甲腺原氨酸、游离四碘甲腺原氨酸水平正常而TSH低于正常的甲状腺功能亢进（甲亢），病因多为甲状腺激素摄入过量，其次是各种甲状腺炎、亚临床Graves病和不明原因[18]。患者多有心悸、手颤、怕热、多汗、神经质和易怒等表现[19]。药源性SHE通过减少甲状腺激素，可以使TSH恢复到正常范围，一般没有必要进行特殊的治疗。有学者认为，当TSH <0. 1mIU/L时，应进行积极治疗[6]。
目前认为SHE是心房颤动发生的危险因素之一。国外文献报道，SHE患者与甲状腺功能正常人心房颤动的发生率分别为6.7%与3.1%[21]。研究认为，甲亢者胰岛素分泌增加[22]，过多的胰岛素素可增加Na +，k +-A TP 酶的活性，促进糖和钾离子向细胞内转移，致低血钾，而引起周期型低钾性麻痹的发作，好发人群为青壮年男性。
4 结语
随着生活状况、工作节奏的变化，有些疾病的症状不典型、病因不明，如何早诊断、早治疗是医疗行为的关键。亚临床型甲状腺功能异常是一种临界状态的病变，TSH为进行早期针对性治疗提供了可靠依据。
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论文作者:李生香,刘春艳,马晓莉
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
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