延安大学附属医院 眼科 陕西延安 716000
【摘 要】目的：研究和讨论眼球穿通伤术后延迟性眼内炎发生的相关因素及治疗。方法：通过对5例（5只眼）眼球穿通伤术后发生延迟性眼内炎进行玻璃体腔注射抗生素，玻璃体切除合并硅油注入术。结果：术后平均随诊6月（3月—1年）5例（5只眼）均保留眼球，控制了炎症，4例（4只眼）视力较术前提高，1例（1只眼）视力无改变。结论：眼球穿通伤手术中避免各种发生感染的危险因素，术后密切观察病情变化，一旦发生延迟性眼内炎，积极行玻璃体腔注射抗生素及玻璃体切割手术，可获得满意的治疗效果。
【关键词】眼球穿通伤术后延迟性眼内炎；玻璃体腔注药；玻璃体切除联合硅油注入术
【中图分类号】R779.1 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0846-01
延迟性眼内炎是指发生在术后6周或数周后出现的眼内感染〔1〕，主要包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌及链球菌等致病菌引起的感染，一旦发生，病情凶险，发展迅猛，对眼组织和视功能造成极大破坏，若治疗不及时或炎症得不到有效控制，严重影响预后可导致视力完全丧失甚至摘除眼球〔2〕。我院自2004年11月—2010年12月，采用玻璃体腔注射抗生素及玻璃体切割硅油注入治疗5例延迟性眼内炎取得满意临床效果，现将治疗总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院自2004年11月—2011年12月5例病例均为眼球穿通伤术后2—3周发生，均为男性，平均年龄3—60岁，平均32.5岁，标准差 20.12，其中右眼2眼，左眼3眼，致伤原因：被利器击伤2例，车祸1例，崩伤1例，爆炸伤1例，就诊时间1天—5天，5例患者均于入院当日急诊行眼球穿通伤清创缝合术，发生延迟性眼内炎时间为术后2周—6周，全部病例均有明显的混合充血，程度不等角膜水肿混浊，视力急剧下降，其中术前仅光感2眼，眼前手动3眼，前房积脓4例，晶体表面有渗出物，玻璃体均由不同程度混浊,B型超声波显示玻璃体密集点状声影4例，1例甚至出现密集不规则斑点状声影，其中伴视网膜脱离1例。
1.2 手术方法
于术前均常规静脉给予抗生素，玻璃体抽取0.2ml行细菌，真菌及药物敏感培养，并注入妥布霉素200ug+地塞米松400ug，观察1—2天后，炎症无明显改善，采取标准三切口闭合式玻璃体切除术，从巩膜穿刺口抽取玻璃体标本再次送细菌培养，手术中彻底切除混浊的玻璃体，封闭裂孔并注入硅油、术后联合全身抗生素及激素，并行球周注射抗生素及激素滴眼液治疗。
2 结果
玻璃体切除术治疗延迟性眼内炎5例（5只眼）炎症均得到了控制，4例（4只眼）术后视力较术前提高，1例术前 光感术后视力无变化，术后玻璃体腔液培养示：金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌3例，眼压术后早期有波动，3周后均稳定为10—19mmhg，平均14 mmhg。
3 讨论
眼球穿通伤术后延迟性眼内炎，发生较隐匿，但一旦发展，病情严重常常导致一些严重的后果，预后差，常致丧失眼球〔3〕。一般发生在刚停用抗菌药时，发病取决于病原体的毒力与机体免疫屏障之间的平衡〔4〕。观察5例病例，考虑与一些情况有关：
3.1 眼球损伤较重，破口大，合并眼内玻璃体脱出导致手术时间延长是感染的一大因素〔5〕，这5例患者伤口均较大，其中1例环绕角膜缘半周。
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3.2 手术中伤口关闭不良，残存玻璃体嵌塞，伤口处有缝线存留，伤口过长，缝线松紧不一致，易出现伤口关闭不良，特别对于伤口不齐的患者。
3.3 致伤物污染较重，尤其是爆炸伤患者。
3.4 患者有眼部疾病，其中1例泪囊炎者术后1周发生延迟性眼内炎。
3.5 全身体质差，患有糖尿病等免疫功能低下者发生延迟性眼内炎风险大〔6〕。
一旦发生延迟性眼内炎，应用抗生素和激素难以获得控制，对于重度眼内炎无明显效果，这主要由于视网膜毛细血管内皮细胞及色素上皮间紧密连接的生理屏障作用，使各种药物均难由血液渗入眼后段，同时无法阻止炎症介质和毒素对视网膜的直接损害。目前认为，玻璃体切除联合玻璃体注药术是治疗感染性眼内炎的最有效方法〔7〕，玻璃体切除术治疗延迟性眼内炎，可直接消除感染病原菌和细菌毒素，去除混浊玻璃体，有利于抗生素弥散在眼内，而且眼内炎症反应，主要为广泛的多形核白细胞侵润，脓性渗出和组织坏死〔8〕，细菌毒力越强，其致盲性越高，培养阳性的视力预后比培养阴性的视力预后差〔9〕，出现视网膜血管炎，坏死，视网膜出血，渗出局限性视网膜脱离，严重时眼底呈黄白色反光〔10〕，可造成手术后视网膜筛孔状改变致视网膜脱离，以及增殖性视网膜病变，导致眼球萎缩，故采用硅油填充，可有效支撑视网膜，为药物控制眼内组织炎症，创造复明机会〔11〕。
同时，眼球穿通伤术后，全身抗生素停用前，复查血常规，尤其注意白细胞，如有异常增高，可暂不停用抗生素，复查至正常为止。
迟发性眼内感染，目前尚缺严格诊断标准，早期诊断率很低，而且术后迟发性感染一旦发生后果相当严重，将给患者造成极大精神和经济损失，治疗困难，这就要求引起广大医师的重视，避免各种诱因，积极治疗以期获得较好的疗效。
本组5例病人中并未查出真菌感染，但近年来真菌感染有逐渐增多的趋势，这与真菌不易被吞噬杀死及临床上滥用抗生素和皮质类固醇有关，而且对真菌的培养时间长，检出率低，也是临床一大难点，同时临床上尚无特效药物，使真菌状眼内炎治疗成为临床难症之一，因此外伤后应考虑真菌性感染的可能性。
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作者简介：
高磊，男，（1980.12-），本科，主治，主要研究眼表疾病及白内障方面的研究。
论文作者:高磊
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
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