【摘要】目的 探索在基层医院及家庭中采用六味地黄汤（丸）配合激素等治疗小儿肾病综合征的疗效。方法 治疗组52例，在西医激素治疗方案的基础上全程加服中药基础方（六味地黄汤加黄芪、菟丝子、补骨质、丹参等）辨证加减，对照组48例，单纯采用西药治疗。结果 治疗组总有效率92.3%，，对照组62.5%，P＜0.05。结论 中西药配合，标本兼治，有协同作用，提高了临床疗效。
【关键词】肾病综合征 中西医结合 六味地黄汤加减 疗效
【中图分类号】R725 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0060-02
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS，简称肾病）不是一个独立性疾病，而是由各种原因引起肾小球毛细血管通透性增高、导致大量血浆蛋白质从尿中丢失而引起的一种临床症候群，其临床特征为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿[1]。该病是小儿时期泌尿系统的常见病，在小儿肾脏疾病中发病率为21%，仅次于急性肾炎，居第2位，多见于3-8岁儿童，且男多于女，病因不详。目前现代医学主要采用激素治疗，但在激素应用过程中常出现肾上腺皮质功能抑制、诱发感染、停药易反复等不良反应。在激素应用过程中配合中药治疗，可减少其副作用，提高治愈率。且在激素应用过程中有一定的中医辨证规律及特点。笔者多年来一直从事在基层应用中药配合激素治疗小儿肾病综合征的研究，在工作中进行了多方面的探索，取得了一些宝贵的经验，现将这方面资料整理如下与同行进行交流探讨。
1 临床资料
100例单纯型NS患儿全部来自农村家庭，诊断标准参见文献 [2]。其中男62例，女38例；年龄3～13岁。3-8岁者72例（男50例、女22例）；9-10岁者16例（男4例、女12例）；11-13岁者12例（男8例、女4例）。按诊治的先后随机分为两组：中西医结合治疗组（简称治疗组）和对照组。治疗组52例，男32例，女20例；其中3-8岁40例，9-10岁8例，11-13岁4例。对照组48例，男30例，女18例。其中3-8岁32例，9-10岁8例，11-13岁8例。两组患儿年龄、性别、病情程度比较，无差异（P＞0.05），具有可比性。
2 药物治疗方法
2.1 西药 主要是用激素。激素中的强的松是治疗NS的首选药物，遵循“首始量要足、减量要慢、维持治疗时间要长”[3]的原则。笔者采用的是中长程疗法。强的松每天1.5～2 mg/kg，分3～4次口服，共用四周。若四周内尿蛋白转阴，则改为强的松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用四周，以后每2～4周减量一次，直至停药，疗程必须达6个月。如开始治疗后尿蛋白未转阴，可继续用药四周。若经8周治疗尿蛋白转阴，则改为2mg/kg隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量1次，疗程必须达9个月。其它西药如抗凝剂（潘生丁等）、维生素、钙剂等常规应用。
2.2 中药：中药为六味地黄汤辨证加减。该方组成为：黄芪、生熟地、淮山药、泽泻、山萸肉、知母、丹皮、肉苁蓉、补骨脂、牡蛎、茯苓、党参等。每日1剂，水煎至200ml，分早晚2次口服，直至配合强的松减完为止。
2.2.1 激素首始治疗阶段中医药的应用 由于治疗中激素服用剂量大，时间长，体内阴阳失衡，势必导致阳亢。阳亢则耗阴，故常出现阴虚火旺之证。患儿表现为五心烦热、口干咽燥、失眠盗汗、两颧潮红、舌红少津、脉弦细。治疗上应补益肝肾，滋阴清热，以六味地黄丸为基础方加滋阴凉血之品如知母、益母草、甘草等，结果患儿阴虚火旺之证很快消失或明显减轻。现代药理研究认为，生地黄、知母、甘草能拮抗外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统的抑制作用，六味地黄丸对激素引起的肾上腺和胸腺功能减退甚至腺体萎缩有预防作用，具有一定的兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统的作用[4]。
2.2.2 激素减量维持阶段中医药的应用 在激素撤减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素的撤减综合征，患儿表现为阳气虚弱之征。临床上出现神疲乏力、面色白食少、腰膝酸软、舌淡、脉沉细弱的表现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，这个时期临床上应温补脾肾、益气活血，方用六味地黄汤加黄芪、丹参、巴戟天、补骨质、菟丝子等[5]。现代药理研究认为，补骨质、菟丝子、肉苁蓉等有保护动物肾上腺皮质免受外源性激素抑制作用，减轻患者对外源性激素的依赖，有利于激素的撤减，减少复发[4]。
2.3.3 激素停用期中医药的应用 此期宜补脾肾，扶本固元。经上述综合治疗后，多数患儿能达到临床缓解，但免疫力处于低下状态，方宜用丸散之剂，如六味地黄丸、补中益气丸、玉屏风散等以巩固疗效。
3 结果
治疗组52例患儿临床痊愈40例（76.9%），完全缓解8例，复发4例，总有效率92.3%。对照组48例，患儿临床痊愈20例（41.7%），完全缓解10例，复发18例，总有效率62.5%。两组比较差异有显著性（P＜0.05）。22名患儿复发的主要原因是感染、激素疗程不足、劳累和饮食等因素。其中感染是NS复发的主要因素。复发的22名患儿经消除诱因后，重新采用足量激素长疗程疗法，强的松每日2mg/kg体重，尿蛋白转阴后再用4周，改为隔日1次早顿服。1个月后每月减量2.5mg，疗程1.5～2年，同时再配合全程中药治疗，复发患儿均临床痊愈。停药1～3年随访未再复发，效果亦满意。
4 讨论
4.1 小儿肾病综合征临床主要用激素治疗。单纯用激素治疗易复发是导致本病难治愈的主要原因。NS中医属水肿中阴水的范畴，为本虚标实之病。其本主要为肺脾肾虚，尤其是以脾肾气虚、阳虚为主。而水湿、湿热、淤血等停留的病理产物为其标[6]。初期以温补肾气为主；中期以滋补肾阴为主；后期以肾阴肾阳双补为主的治疗方案。适当配合清热解毒、活血化淤、调理脾胃的治法。
4.2 六味地黄汤（丸）是中医名方，出自宋.钱乙《小儿药证直诀》。由熟地黄、山萸肉、淮山药、泽泻、丹皮、云苓六味药组成。因其组方严谨、配伍得当、疗效确切，在临床上被广泛应用。后世以六味地黄丸(汤)为基础，随症化裁并创制出了许多行之有效的方剂。方中熟地黄补肾阴为主；辅以山芋肉养肝肾，山药补益脾胃；又配茯苓淡渗脾湿以助山药之益脾，泽泻清泻肾炎，并防熟地之滋腻；丹皮清泻肝肾虚火，并制山芋肉之温。该方三补三泻，补泻结合，并兼清虚热。方中各药合用，外中有涩，涩中有渗，成为甘淡和平补而不滞的平补之剂，用之滋补而不留邪，降泻而不伤正，是通补开合的代表方，常用于治疗小儿肝肾不足之证[7]。因此，六味地黄丸(汤)加减可用于治疗小儿NS中药首选方。这是因为六味地黄汤可明显增加强的松治疗NS的敏感性，提高小儿难治性NS的疗效。
4.3 现代药理研究认为，中药黄芪、当归可降低血浆脂蛋白，但能促进肌肉蛋白和肝脏清蛋白的合成，减少蛋白尿，使血清清蛋白达正常范围[8]，从而提高机体免疫力，改善病情，减少各种感染的发生。玉屏风散能提高人体抵抗力、减少感冒、减少NS的复发，有利于激素的撤减[4]。丹参、益母草、山揸、芡实、金樱子有减少蛋白尿的作用，与激素协同作用，并巩固激素的疗效。丹参、益母草还可以活血化淤；改善肾综的高凝状态，改善微循环、减少血栓、栓塞并发症。晚近研究认为，上述药物能明显减少肾小球细胞外基质沉积，加强肾小球免疫复合物的清除，促进基底膜电荷屏障的恢复，从而减少蛋白尿[9][10]。
4.4 研究证明中西医结合治疗组疗效高于单纯西医治疗组[3]。本组资料治疗组患儿总有效率92.3%；对照组总有效率为62.5%，也充分证明治疗组的疗效高于对照组。另外，复发的患儿重新采用中西医结合疗法治疗后也取得了满意的疗效，说明六味地黄汤辨证加减配合强地松治疗小儿肾病综合征标本兼治，有协同作用，提高了临床疗效。
综上所述，中医辨证治疗结合西医治疗小儿原发性肾病综合征，具有疗效确切，减轻西药副作用，防止复发的优势，可推而广之。
参考文献
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[10]胡仲仪，唐利群，陈以平，等. 益气活血系列方对膜性肾炎模型基底膜影响的实验研究.中国中西医结合杂志，1999，19（2）：96～99.
论文作者:李俊华
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
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