王园园 朱岩 宋琦
（中国人民解放军第88医院放射科 271000 ）
【摘要】目的：分析食管裂孔疝诊断方法的应用价值。结果：X线可见食管粘膜增粗、毛糙,少数患者食管下段出现多发性毛刺状浅龛影,食管下段多见痉挛,食管排空功能减低,钡剂滞留,疝囊形成。B环形成,贲门切迹改变。胃镜检查食管腔内可见胃底粘膜,贲门切迹改变,有时可见疝囊。粘膜充血水肿,齿状线不清晰或增厚发白,贲门口扩大。结论：数字胃肠机检查对食管及其病变整体表现占优势。可获得腔内形态结构及其细节更多信息。结合食管运动功能进行研究,使诊断更加客观全面和准确。
【关键词】数字胃肠 DR CT 胃镜 食管裂孔疝
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0373-02
食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)是指贲门及部分胃通过横隔裂孔疝入胸腔而引起一系列临床症状的胃肠疾病,是膈疝中最常见者。病因分为先天性与后天性两种，前者常为膈肌食管裂孔的发育不良或先天性短食管，后者为任何原因所致的腹压增加造成食管贲门管连同部分胃疝入胸腔而引起。老年人食管裂孔间隙增宽、膈食管膜和食管周围韧带松弛，失去了固定作用，一旦腹压增高，使胃很容易向上疝入胸腔导致本病的发生[1]。
1 病因与病理机制
食管裂孔疝的形成原于先天性，也可为后天所致，很少一部分是因外伤而发生。目前认为，食管裂孔疝的发生主要与下述因素有关。
1.1 食管穿过膈肌处为膈肌的薄弱环节，随着年龄的增长，食管裂孔周围因软组织萎缩、弹性下降、食管孔环扩大导致食管孔扩大、胃膈韧带松弛，胃和贲门就有可能由此进入胸腔而形成食管裂孔疝[2]。
1.2 食管胃结构异常是食管裂孔疝最主要原因，如食管相对或绝对缩短，牵引胃上移，胃大部切除术后或胃十二指肠空腔吻合术后食管胃角增大。
1.3 胸腹腔压力差增大是食管裂孔疝形成的原因之一，如腹部暴力打击、严重腹水、肥胖或慢性便秘、咳嗽等，这些因素可以引发食管裂孔，获得性扩大是食管裂孔疝发生的外因和动力[3]。
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2 病理分型与临床表现
因食管裂孔增大，食管裂孔周围膈肌软弱，胃自食管裂孔向膈上突出所致。常分成四型：可复性的滑疝、不可复性的旁疝、混合疝（含大型疝）及短食管胸腔胃, 其中，滑动型最为多见，约占食管裂孔疝的70%～90%[4]。
2.1 滑疝：
食管下段、贲门和胃底依次经膈食管裂孔向上纳入膈上纵隔，直立及腹压下降时可回纳，有疝囊。
2.2 旁疝：
胚胎发育早期食管两侧各有一隐窝。如在发育过程中隐窝继续存在，则形成其病理条件。此时胃小弯或部分胃体向上进入纵隔。贲门仍在膈下，少见。
2.3 混合疝（含大型疝）含两种以上疝囊，贲门在膈上。
2.4 短食管胸腔胃：
在胚胎第５～６周食管形成时，随着胸腔的发育胃逐渐下移，如此过程受阻，贲门及部分的胃就可能被形成的横膈固定于胸部纵隔内，食管长度缩短，贲门固定于第６～８胸椎间，形成短食管胸腔胃。
3 食管裂孔疝表现特征
3.1 胸部DR片表现：
不可复性食管裂孔疝在胸部DR片上可见膈上心影重叠处的含气疝囊影，立位可见液平面，不含气时表现为左心膈角模糊或消失，心影或局部密度增高。
3.2 钡餐透视表现：
食管裂孔疝按形态分型为：
①短食管型食管裂孔疝显示为较短的食管下方接扩大的膈上疝囊，胃内钡剂可向上反流；
②滑动型食管裂孔疝于膈上心后见充盈钡剂之疝囊，疝囊由胃食管前庭段和部分胃底组成，立位时疝囊可消失。“三环征”即上环（A环）、中环（B环）、下环（疝囊下界环状狭窄）是典型滑动型食管裂孔疝的X线特征[5]；
③食管旁型食管裂孔疝显示贲门位置正常，位于膈下，钡剂先沿食管贲门流入胃腔，而后进入膈上之疝囊内；
④混合型食管裂孔疝显示贲门在膈上，钡剂通过贲门后同时流入膈下之胃腔及膈上之疝囊内，疝囊位于食管之旁并对食管形成压迫。
食管裂孔疝的常见并发症有：①反流性食管炎；②交界段溃疡；③膈上食管憩室。
3.3 CT表现：
食管裂孔疝在CT上表现为膈肌脚间距增宽，后纵隔下部椎体前方或偏左侧胸腔内特定部位区软组织肿块，向下通过扩大的食管裂孔与胃相连。CT可见食管裂孔增宽扩大和形态异常，健康成人食管裂孔1～2 cm，凡>2 cm者称为食管裂孔增宽[6]。食管裂孔疝的典型CT表现有：
①“胸腔胃黏膜”征象；
②“电缆线”征，即其外周环绕一圈均匀且较薄的疝囊，类似电缆线的外层绝缘皮，其下方的一层脂肪密度就好比电缆线绝缘皮下的屏蔽网，中央的食管和胃底恰似其中的2根电线，中心出现的水样密度影就似线芯[7]；
③病变内含有不规则形积液、积气或气液平面。
3.4 内镜现已成为诊断食管裂孔疝的一项常规检查,内镜下可清晰地看到食管裂孔疝的改变征象:
①齿状线上移。
②食管裂孔压迹至齿状线的距离增加。在正常情况下,卧位齿状线与食管裂孔压迹重合或位于其下；裂孔疝存在时,齿状线位置上移,与食管裂孔压迹之间形成疝囊,此疝囊长度是一绝对值,不受任何因索的影响,一般>2 cm,是内镜诊断食管裂孔疝的可靠依据。
③His角变钝或拉直,胃底变浅或消失。
④翻转内镜可见贲门口扩大或松弛。
⑤食管腔轴向与胃体腔轴向趋于重合,即胃体腔轴向由进镜时位于视野左上侧转为居中。
⑥食管腔内有胃黏膜的逆行疝入是诊断裂孔疝的确凿证据[8]。
4 食管裂孔疝的X线、钡餐造影、CT及胃镜检查方法比较
胸部X线片是诊断食管裂孔疝简便、常用的方法，也是提供进一步检查的依据，但不能确诊。钡餐造影是食管裂孔疝的首选检查方法，其阳性率高，X线表现具有特征性，对食管裂孔疝的诊断具有重要意义，但是对疝囊较小、变化较快的滑疝易于漏诊，避免漏诊的关键是在检查方法上下功夫，如在检查中注意取仰卧右前斜位或头低位，做吞咽动作或改变体位等则易发现滑动性食管裂孔疝。CT方法简便可靠，患者无痛苦，无损伤，显示解剖层次清晰，有利于确定疝入的解剖成分和并发症的判定，可作为钡餐造影和胃镜检查较好的补充检查方法。胃镜检查食道裂孔疝能够了解反流性食道炎的程度，是否存在Barrett食道，是否存在其他胃食道病变，并能够取得病理学资料。缺点是无法确认食道裂孔疝的大小与疝入胸腔的情况，并不能提供食道的压力值。
参考文献
[1] Amano K，Adachi K，Katsube T，et al．Role of hiatus hernia and gastric mucosal atrophy in the development of reflux esophagitisin the elderly．J Gastroenterol Hepatol，2002，17(5):542-544．
[2] 余德树，黄子康，郭春元，等．老年人食管裂孔疝的Ｘ线特征分析（附105例报告）[J]．临床放射学杂志，1990，（３）：138．
[3] 艾力江?月目卡．食道裂孔疝的Ｘ线诊断[J]．内蒙古中医药，2009，（３）：74－75．
[4] 桑海英,张东航.食管裂孔疝的胃镜诊断价值[J].中国内镜杂志,2003,9:67.
[5] 欧阳志．X线诊断学．桂林：广西科学技术出版社，1994：496．
[6] 张志德．62例老年人食管裂孔疝的X线分析．现代医药卫生，2005，21（6）：716．
[7] 谭泽兵，周曙碧，刘金贵．食管裂孔疝CT诊断．实用放射学杂志，2004，20（10）：960．
[8] 谢佳平,吴铁鏞.食管裂孔疝近10年国内研究现状[J].北京医学,2006, 28(3): 180-181.
论文作者:王园园, 朱岩,宋琦
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：食管论文; 裂孔论文; 贲门论文; 胸腔论文; 胃镜论文; 食道论文; 钡餐论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;