（通榆县结核病防治所吉林通榆137300）
【摘要】 结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累，引起脑神经损害和脑脊液循环受阻，具有病情发展渐进性、中毒症状轻重不一、症状多样性、病情恢复长期性等临床特点。对结核性脑膜炎患者进行严密的病情观察并采取相应的临床护理措施，是治愈结核性脑膜炎的重要前提。
【关键词】结核性脑膜炎；病情观察；临床护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）14-0245-02
在肺外结核中约5%至15%患者累及神经系统，以结核性脑膜炎最为常见。结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，病变除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累，引起脑神经损害和脑脊液循环受阻，具有病情发展渐进性、中毒症状轻重不一、症状多样性、病情恢复长期性等临床特点。诊治不及时，极易形成脑血管痉挛、高颅压、脑积水、脑水肿、蛛网膜粘连及椎管梗阻。晚期危重者可形成脑软化、脑坏死或脑疝导致死亡。对结核性脑膜炎患者进行严密的病情观察并采取相应的临床护理措施，是治愈结核性脑膜炎的重要前提。
1.病情观察
1.1观察意识变化
意识是评估结核性脑膜炎患者病变部位、性质和轻重的重要指标，也是辨别颅压高的重要依据。原意识清醒者逐渐转入嗜睡状态，或原有嗜睡状态由易唤醒变为不易唤醒，烦躁后突然转入安静昏睡，这些都是病情恶化的表现。
1.2观察瞳孔变化
注意双侧瞳孔大小、形状、对光反应是否敏感，是及时发现有无脑疝的主要体征。瞳孔一侧散大多示脑水肿，瞳孔双侧散大且对光反应消失常示脑干下移，双侧瞳孔不等大提示脑疝可能。
1.3 观察生命体征变化
中枢性发热者常于入院24h内体温骤升至39℃以上，且伴意识障碍加深及颅内压症状加重；感染性发热者常于病后数日体温骤升且有波动，并伴有心率、呼吸加快和感染征象。当患者出现高热，常用的物理降温可冷敷头部或大动脉，酒精或温水擦浴。持续高热物理降温效果欠佳者，可用药物降温。退热药用量不宜过大，以免大汗导致虚脱[1]。
1.4 观察其他变化
头痛是颅压高的早期症状，初期为间歇性，随病情发展呈持续性并逐渐加剧。呕吐是结核性脑膜炎的早期表现，也是颅压高、脑膜受刺激的常见症状。昏迷病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，加重脑水肿升高颅压，并发吸入性肺炎，因此必须及时清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，必要时行气管切开。气管切开术后病人，按气管切开后常规护理[2]。
2.基础护理
2.1 心理护理
结核性脑膜炎患者病情危重、病程长，治疗费用高，思想压力大，常表现为急躁、意志消沉、恐惧不安、多疑多虑，缺少治愈疾病的信心。护士应多与患者交流、沟通，根据患者实际情况进行心理护理，让患者保持乐观积极的心理，以最佳的心理状态配合治疗。
2.2 环境、体位和皮肤的护理
结核性脑膜炎患者卧床时间一般需6个月。患者应绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，注意通风。护理操作尽量集中进行，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位。卧床时应注意翻身防压疮，保持皮肤清洁干燥，床单清洁平整[3]。经常按摩骨突处，促进局部血液循环。
2.3 饮食护理
结核性脑膜炎患者由于高颅内压致频繁喷射性呕吐，抗结核药物对胃肠道刺激降低食欲，持续发热及大量脱水、利尿剂应用导致水电解质及酸碱平衡内环境紊乱。清醒患者应鼓励多饮水、少量多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素流质和半流质饮食。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆昏迷者可鼻饲营养液和由静脉补液，营养液温度适宜，维持水电解质平衡。合并胃出血及病情危重者，增加胃肠外营养[4]。加强口腔护理，防止口腔感染。保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂以防腹压增高造成颅内压的波动出现脑疝。
2.4 健康教育
健康教育是一项重要的基础护理措施之一。腰穿是结脑诊断和治疗的常用手段，腰穿前做好解释工作，消除紧张情绪。穿刺中密切观察患者面色、意识、瞳孔以及生命体征的变化，术后嘱患者去枕平卧6h。
要做好疾病知识的健康教育。要用通俗易懂的语言介绍结核性脑膜炎的基本知识，告知抗结核药物疗程为1.5至2年或脑脊液正常后不少于6个月，短于这个疗程而过早结束治疗复发率增高。结核性脑膜炎患者病情好转出院时，应对患者及家属详细交代服用药物的时间、用法、剂量及注意事项，必须按时、按量服用抗结核药物，定期到医院复查脑脊液、血沉、结核抗体、结核感染活动标志物、血常规、肝功能，检查头颅及肺部影像。在医生的指导下合理调整治疗方案，注意劳逸结合，加强营养，避免劳累、受凉，以免加重病情和病情反复。
3.药物应用与护理
在结核性脑膜炎治疗过程中，常用的药物包括抗结核药物、脱水剂和激素等，应做好药物护理工作。
3.1 抗结核药物的应用与护理
抗结核药物是治疗结核性脑膜炎的关键，应遵循早期、联合、适量、全程、规律用药原则。所有抗结核药物均有不同程度的不良反应，包括利福平、吡嗪酰胺的肝损害，异烟肼引起的神经炎，氨基糖苷类的肾脏和第八对颅神经损害，乙胺丁醇致球后神经炎，吡嗪酰胺引起高尿酸血症等。所以，用药期间应密切观察患者是否出现精神异常、胃肠道不适、肝肾功能异常、视力减退、听力障碍及变态反应等用药反应，出现应立即报告医生处理。由于抗痨药物主要不良反应是肝毒性，需每2周查肝功能1次，并使用保肝药物。护士应指导患者正确用药，如利福平应空腹服用，可达到最佳疗效，同时也可减少其副作用。
3.2 脱水剂的应用与护理
高渗脱水剂和利尿剂为结核性脑膜炎治疗时常用的脱水剂。首先要保持静脉通道的通畅，准确记录24h出入量，了解肾小管集合、浓缩功能情况。常用的脱水剂为20%甘露醇，其对血管刺激性非常大，应保护好患者血管，如发生渗液、漏液，可立即湿敷50%硫酸镁，减少对皮肤黏膜产生的刺激作用。遵医嘱适当使用解毒剂，给予局部封闭，抬高患肢，观察渗漏部位皮肤的颜色、温度、感觉、肿胀程度等。
3.3 激素的应用与护理
激素能减轻结核中毒症状，减轻结核性脑膜炎炎症病变，减少病灶渗出和脑脊髓膜粘连，有效降低颅内压，防止脑水肿的发生。长期应用激素易产生向心性肥胖、血管脆性增加、骨质疏松等不良反应，使用激素用量过大或减量不当、剂量不准确容易造成反跳现象。要早期、足量、有效的抗生素和强有力抗痨与其并用，注意观察不良反应，观察有无腹痛、排黑便现象及血压、血糖的变化等，嘱患者不能随意增药、减药，出现不适及时报告医生，待症状消失后停药。停药过程中，逐渐减量，严密观察病情，避免因突然停药发生病情和颅内压反跳现象。
4.腰椎穿刺护理
4.1 术前护理
（1）颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂30min后进行。（2）评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。（3）用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。（4）指导病人排空大小便，在床上静卧15至30min。
4.2 术中护理
（1）指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位：去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈。（2）观察病人呼吸、脉搏和面色是否出现变化，询问有无不适感。（3）协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验。（4）协助医生留取所需的脑脊液标本并送检。
4.3 术后护理
（1）去枕平卧4至6h，以防脑疝发生。（2）观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。（3）穿刺后出现头痛，应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。（4）保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。
【参考文献】
[1]顾莉.结核性脑膜炎兴奋期和昏迷期的护理[J].吉林医学，2008，29(24):105.
[2]郑雪英，刘英莲.49例结核性脑膜炎的护理体会[J].现代医药卫生，2007，23(5):670-671.
[3]蔡伟.结核性脑膜炎的临床观察与护理[J].中国民族民间医药，2010，19(6):97.
[4]杨莘.实用神经内科护理及技术[J].北京：科学出版社，2008.
论文作者:陈丽萍
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/4
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