邹雪晶
（广州医科大学附属第一医院 广东 广州 510120）
【摘要】 OA办公系统在医院无纸化办公管理当中发挥着重要的作用，如何把现有的办公系统融入到病历档案管理中是值得研究的问题。该研究针对医院病历档案管理存在的问题，对医院运行的OA办公系统增加病历档案管理的功能模块进行可行性和优势分析。通过完善OA办公系统病历档案管理功能模块，可以促进临床医护人员学习病历档案管理相关法律和规章，提高病历档案归档人员的工作效率，加强病历档案管理的质量控制，增强医院信息化管理在病历档案管理中的作用。
【关键词】 无纸化办公；病历档案管理功能模式；应用
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0368-02
【Abstract】 Office Automation system as the paperless office plays an important role in hospital management.How to use the system for medical record management is worth to study.This study is aimed at viewing the existing problems of medical record management,and increasing the functional module to analize feasibility and advantage. By improving the functional module, our clinical medical personnel can learn all related law and regulationgs of medical record management, which help increase efficiency of the medical recorders and the management quolity control,and enhance influence of information management into medical record management in hospital.
【Key words】The paperless office; Medical record management mode; Application
随着计算机技术的发展，办公自动化成为许多医院管理，提高工作效率和质量的重要手段。办公自动化（Office Automation,简称OA）是将现代化办公和计算机网络功能结合起来的一种新型的办公方式。由于其操作简单，与管理实务紧密结合，越来越多医院选择OA系统进行医院内部管理，实现全自动化办公[1-2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆现探讨将医院原有的OA办公系统进一步有效利用，不断提升病历档案管理的信息化水平。
1.医院病历档案管理现状
1.1 病历档案管理的法律和规章
目前，大部分医院对病历档案管理相关的规章制度都以印发成册的形式派发到临床以供学习，而临床科室则根据自己科室的具体情况把印发成册的病历档案管理制度以各种形式保管保存。科室一线医护人员极少主动翻阅病历档案管理手册进行学习。当遇到病历档案使用的实际问题，例如病人经常咨询的病历档案复印问题、科研教学需要外借病历的问题、病历档案书写问题等时，临床一线医护人员或者根据自身经验回答患者问题，或者电话咨询病历档案科的专业人员。无疑，根据自身经验回答的，不一定跟得上病历档案管理发展的步伐，有时会造成患者为了复印病历而多跑医院，甚至激化医患间的矛盾[3]。
1.2 病历档案归档管理现状
病历档案管理正从传统的纸质病历档案管理向电子病历档案管理发展，大多数医院目前采用的是纸质病历档案和电子病历档案同时运行的双轨管理模式，传统的纸质病历档案回收需要手工登记后，人工核对日志表，如发现超期未回收的病历档案则通过电话通知主管医生及时上交[4]。这种做法工作效率极低，当需要落实责任时，更是没有可靠依据。
1.3 病历档案质控现状
病历档案的终末质控主要由病历档案科质控小组组织进行，根据《广东省病历书写与管理规范》的评价标准对每一份出院病历档案进行量化评价。检查终末病历时，重点检查病历的完整性，是否存在缺页缺项；在病历记录中是否存在告知缺陷；病历记录是否规范、严谨、及时；对于三天未确诊的病人，有否请相应科室会诊并记录在案等[5-6]。对于甲级以下的病历，病历档案科质控人员需把该病历的评分表派发到科室和医生的手上，通过不断总结病历档案存在的问题，达到持续病历档案质量的提高。然而实际操作发现，这种做法缺乏时效性，耗费过多的人力，评分表不能交到主管医生手上的情况偶有发生。
2.系统模块
OA办公系统主要分为医院信息港、个人信息、个人办公、培训考试、不良事件上报、临床医技质量管理几大模块。结合我们在工作中遇到的问题和累积的经验，建议在现有的医院OA办公系统几大模块上增加几个小模块即可涵盖病历档案管理日常办公主要的几个环节，从而提高工作效率。
2.1 病历档案管理法律和规章模块。
在医院信息港模块上添加国家病历档案管理法律法规，本院病历档案管理规章制度、病历档案管理规章制度解读以及案例分析。病历档案管理法律法规是指国家颁布的与病历档案管理有关的法律法规；本院病历档案管理规章制度是指医院根据自身情况在法律法规的基础上补充的细则；病历档案管理规章制度的解读是以浅显易懂的文字表述病历档案管理的法律法规以及医院的规章制度，达到深入浅出的效果；案例分析主要是结合上一个月病历档案书写以及管理中存在的问题进行剖析。同时添加搜索功能，允许医护人员通过字段、关键词进行搜索，快速定位相应内容。把病历档案管理规章制度电子化，即可方便每一个医护人员随时随地学习和查询。
2.2 病历档案回收提醒模块。
病历档案回收提醒模块添加于个人办公模块下，以病历档案回收系统为信息平台，运用OA办公系统强大的即时通讯功能，对科室所有医护人员或者某一医护人员进行快速、准确的信息传递。该模块分为两部分，即超期未回收病历档案提醒、未回收病历档案查询。按照病历档案管理规定，病历档案需在患者出院后72小时内归档病历档案科，当病历档案超过72小时未归档属于超期未回收病历档案，OA系统自动以短信的形式发送至主管医生的手机上。对于未回收病历档案的查询，医生以自己的账号登陆后就可以查看到诊治的病人的病历档案是处于未回收状态还是已回收状态。
2.3 病历档案质量管理模块。
病历档案质量管理模块添加于临床医技质量管理模块下，主要为临床医生和病历档案科质控人员提供相互沟通的渠道。此模块分为临床医生病历档案质量上报和病历档案质量监控两部分。临床医生病历档案质量上报是科室质控医生根据检查出院病历档案的实际情况进行总结上报。同时，当科室需要增加医疗表格或医疗文书时，需要通过此模块上传至病历档案科进行审批备案。病历档案质量监控模块是病历档案科质控人员对出院病历档案存在问题的反馈。病历档案科质控人员对出院病历档案评分后，可以通过此模块把甲级以下的病历档案评分表以内部信息形式发送给主管医生，并且以短信形式进行提示。
3.特点和优势
OA办公系统有利于信息共享和数据交换，运用于病历档案管理中，可以使信息系统更好的向外延伸，可以使原本繁琐的病历档案管理事务变得自动、流程、数据化。具体的优势体现在以下几点：
3.1 方便查阅。
由于把病历档案管理的法律规章放在了OA办公系统上，医护人员不受地点、时间的限制，可以随时随地通过网络登录办公系统，学习病历档案管理的法律规章。从而，促进病历档案管理法律规章的学习传阅。另外，临床医护人员无论是遇到患者的咨询，还是在病历档案书写遇到不明之处时，只需登录OA办公系统，便可以快速定位到相关的问题，得到准确无误的答案。
3.2 提高效率。
实际操作中，病历档案管理的每一个环节都需要与医生进行大量的信息交互，传统的方式是通过电话和纸质文书进行信息的传递，耗费了大量的人力与时间，利用OA办公系统强大的通讯功能，可以一次与多个科室的医生进行沟通。
3.3 低碳环保。
传统的病历档案管理每天都会有大量的纸质文书，如超时未回档病历档案通知单、病历档案质量评分表等需要传递给临床科室，而运用OA办公系统则可以节省大量的纸质文书，达到低碳环保的目的。
3.4 信息及时。
由于医生工作的多样性，如手术、教学、会议、会诊等，纸质文件通常很难及时达到主管医生手上，运用OA办公系统通过邮件、短信等方式，即可把信息快速传递到医生的邮箱和手机里，没有空间和时间的限制，保证了信息的有效性和及时性。
4.总结和讨论
运用OA办公系统进行病历档案管理，不仅是病历档案管理模式的创新，更扩展了病历档案管理的手段，标志着病历档案管理进一步踏入信息化时代，实现管理科学化、标准化和规范化。所带来的崭新的管理功能，更使我们在众多方面都受益匪浅。
【参考文献】
[1]戴春嫦.加强医院电子档案管理之我见[J].医学信息学志,2013,26(10):44.
[2]王步斐.浅谈办公自动化系统在我院的应用[J].医学信息学,2012,25(2):6-7.
[3]刘洋,王弥,邱恺.基于病案数字化的病案复印流程再造效果评价[J].中国病案,2014,15(4):36-38
[4]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案,2014,15(3):5-7
[5]庞成,朱瑞,刘爱民.病案质量对医疗纠纷诉讼的影响[J].中国病案,2014,15(12):26-28.
[6]罗娟，姜盼，唐晓东.基于电子病历引发医疗纠纷原因剖析[J].中国病案,2015,16(3):25-27.
论文作者:邹雪晶
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/29
标签：病历论文; 档案论文; 档案管理论文; 办公系统论文; 医院论文; 模块论文; 医生论文; 《医药前沿》2016年7月第20期论文;