广西贵港市中西医结合骨科医院 广西贵港 537100
摘要：桡骨远端骨折是全身骨折常见的骨折类型之一，随着科学技术的发展，对桡骨远端骨折研究的深入，固定材料的发展，桡骨远端骨折已逐渐做到根据个体不同情况来选择治疗方法。
关键词：桡骨远端；骨折；治疗
桡骨远端骨折为距离桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是骨折的常见类型之一，约占全身骨折的1／6，在急诊骨折中占约17%，其中桡骨远端粉碎性骨折又在桡骨远端骨折中占约1/4[1]，在老年人中发生率更高，桡骨远端骨折有治疗方法多种多样，总的治疗原则是将骨折解剖复位、骨折固定牢固、早期进行关节功能锻练。其治疗方法主要的有保守治疗和手术治疗这两大类。保守治疗又分为骨折手法整复后小夹板固定或石膏、高分子夹板固定及支具固定这三类；手术治疗则分为各种单纯内固定材料固定、外固定支架固定及有限内固定后结合外固定支架固定这三类。现将治疗桡骨远端骨折的方法阐述如下。
1.解剖及分型
1.1 桡骨远端为距桡骨远端关节面3cm以内，桡骨干皮质骨向松质骨交界移行部以远的松质骨部分，其骨皮质薄，而且桡骨远端的关节面存在着尺偏、掌倾两个角度，在手掌撑地、腕部受到严重暴力时，因桡骨远端的骨皮质受力不均而易发生骨折。
1.2 最早由Abraham Colles 于1814 年报道桡骨远端伸直型骨折，并命名为Colles 骨折，20 世纪90年代，AO 内固定协会根据影像学表现及移位程度提出AO/ASIF［2］分型。将桡骨远端骨折分为3种基本类型：A 型，关节外骨折；B 型，部分关节内骨折；C 型，复杂关节内骨折。再按严重程度分成1、2、3 组及亚组。A 型（关节外骨折）：A1，孤立的尺骨远端骨折；A2，桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插；A3，桡骨远端骨折，粉碎、嵌插。B 型（简单关节内骨折）：Bl，桡骨远端矢状面骨折；B2，桡骨远端背侧缘骨折；B3，桡骨远端掌侧缘骨折。C 型（复杂关节内骨折）：Cl，关节内简单骨折（2 块），无干骺端粉碎；C2，关节内简单骨折（2 块），合并干骺端粉碎；C3，粉碎的关节内骨折。AO/ASIF 分型是目前公认较全面、实用的分型。到现在有关于桡骨远端骨折的分型已多达20余种，每种分型方法者各有优缺点，但没有一种能很好的反映出桡骨远端骨折的全貌，指导治疗及预后。在这些分型中，三柱理论受到的重视越来越大，该理论将尺桡骨远端分为组成生物力学结构上的三柱结构。尺侧柱包括：尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节；中间柱：桡骨远端的尺侧部分，包括月骨窝和乙状切迹；桡侧柱：舟状骨窝和桡骨茎突[3]。
2.治疗方法
2.1保守治疗
李武峰[4]等人使用传统中医正骨手法复位骨折后行小夹板外固定，骨折均在４～８周内愈合。对于低能量损伤及关节外骨折的患者，闭合复位效果较好。对骨折进行手法整复后，使用小夹板、石膏或支具等材料进行固定骨折，骨折固定后即进行患肢的掌指关节及指间关节活动，促进关节功能有恢复，术后定期进行X光检查，了解骨折是否发生移位，如果发生移位，应及时再次复位或进行手术治疗。术后4～6周经X光复查后拆除外固定材料，进行腕关节的功能锻练。小夹板、石膏或支具这三种材料固定骨折各有优缺点，小夹板充分体现了中医方面的“骨肉相连，筋可束骨”的理论，且不超关节固定骨折，可以早期进行腕关节的功能锻练，同时，小平板固定为弹性固定，在保持骨折外固定的同时又利用了小夹板、纸压垫的压力和相对固定的肌肉收缩力，于骨折处形成轻微活动及间断出现的应力刺激都促进了骨的愈合[5]。石膏与支具固定均为超关节固定骨折，影响了腕关节的早期锻练，在这方面，支具比石膏更具有优越性，石膏固定成形后不能再对其进行调整，而支具既可能有效固定骨折，也可以根据情况随时进行调整。有研究表明，支具固定骨折不管从长期还是短期方面来说都不会增加再发生骨折的风险[6]。
2.2 手术治疗 手术治疗常用于不稳定性桡骨远端骨折。中老年患者多合并的腕关节的骨质疏松，保守治疗中易出现桡骨短缩，导致腕关节骨性关节炎、正中神经卡压、腕关节痛等情况，因此，多数医师主张采用手术治疗［7］。
2.2.1 克氏针内固定
骨折切开复位后或手法复位后经皮穿刺使用克氏针固定骨折，此方法沿用已久，目前一般常用于儿童的桡骨远端骨折，老年人因腕关节常合并有骨质疏松，克氏针固定不牢固而一般不再使用克氏针固定桡骨远端骨折。
2.2.2 外固定支架固定术
外固定支架固定骨折主要分为非桥接外固定架固定和桥接外固定架固定两钟。非桥接外固定架固定系统为不跨关节固定骨折，其固定骨折后能早期进行腕关节的活动。桥接外固定架固定系统为跨关节固定骨折，适用于Baton骨折以外和的各型桡骨远端骨折，适用范围较广。李京等[8]对桥接与非桥接外固定架治疗不稳定桡骨远端骨折进行Meta 分析，结果示显示：非桥接固定组术后的屈曲、功能、旋后功能、握力以及掌倾角恢复情况均较桥接外固定组好，拇长伸肌腱断裂、钉道感染的发生率在非桥接固定组中均高于桥接固定组，而伸直功能则是桥接外固定组优于非桥接外固定组。但外固定支架固定也存在着一个较明显的缺点，就是外固定支架固定后有可能出现复位丢失，影响患侧腕关节的功能，这与老年患者通常合并桡关节的骨质疏松有关，刘春永[9]建议对于关节面塌陷者、明显骨质疏松者且明显骨质缺损者，可使用自体骨或同异体骨、人工骨或替代材料进行植骨以加固骨折端，恢复关节面高度及桡骨长度。
2.2.3 切开复位、钢板内固定术
切开复位、钢板内固定术多用于复杂的关节内骨折及Baton骨折。目前常用的钢板为AO接骨板、T型普通接骨板、T型锁定加压钢板、低切迹π形钢板，其中以T型普通接骨板、T型锁定加压钢板最为常用，在老年桡骨远端骨折病例中，因常合并的有骨质疏松，T型普通接骨板固定不牢固，容易出现固定松动、骨折移位而使用率逐年下降。T型锁定加压钢板能与螺钉、骨质紧密结合在一起，共同形成一个内固定支架系统，减少了骨折移位的发生机率。吴磊，董强[10]对使用外固定支架与使用T型锁定加压钢板固定桡骨远端骨折进行了疗效对比，两种方法均可达到很好的效果，且患者对术后腕关节的功能恢复也比较满意。但钢板内固定术可在直视下复位骨折，并可以对有骨缺损的骨折进行植骨，有效的恢复了桡骨长度，而且钢板放置于桡骨掌侧，有旋前方肌的保护，有效的避免了肌腱磨损、断裂等并发症，在影像学评估方面，使用钢板固定组要明显优于使用外固定支架固定组，这一点，更适合我国当前国情。
2.2.4 切开复位、有限内固定后结合外固定支架固定术
切开复位、有限内固定后结合外固定支架固定术常用于粉碎性桡骨远端骨折，特别是C3型的桡骨远端骨折。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当克氏针、钢板等因桡骨远端粉碎而无法牢固固定骨折远端，则可在使用克氏针、螺钉或钢板对骨折进行有限的内固定后加用外固定支架固定骨折，王坤等[11]使用了锁定钢板联合外固定支架治疗桡骨远端骨折并进行分析，认为联合使用锁定钢板联合外固定支架固定桡骨远端粉碎骨折，锁定钢板不需尽量往远端放置，能明显减少拇长屈肌腱激惹、伸肌腱激惹、腕管综合征以的发生率，而且在手术当中，也降低了螺钉进入腕关节腔的风险。王信能等[12]在使用经皮穿针联合外固定架三柱固定治疗桡骨远端骨折时也发现使用外固定支架撑开腕关节后，使用克氏针固定桡骨外侧柱及下尺桡关节，能避免桡骨远端骨折发生移位及短缩畸形，术后腕关节优良率达91.1%。
2.2.5 腕关节镜的应用
随着关节镜技术的进步，腕关节镜已逐步则单纯的检查技术发展为诊断与治疗并行的技术，腕关节镜主要适用于B、C型骨折。吴伟东等[13]认为使用腕关节镜辅助治疗桡骨远端骨折具有的优越性为：1.腕关节镜直视下，能使关节内骨折尽可能解剖复位。2.检查关节内软骨破坏情况及韧带完整性，可利用关节镜取出关节内的骨碎片，能在镜下做清理、修整或缝合关节内韧带。3.对比切开关节腔复位骨折块，此法创伤更小，更利于防止关节疼痛症状的出现和骨性关节炎的发生。
2.2.6 植骨或替代材料
桡骨远端骨折为松质骨骨折为主，骨折后常有松质骨压缩后出现关节面塌陷而出现桡骨长度的缩短，当桡骨短缩达到4 mm时会对腕关节的活动和功能产生明显影响。金成等[14]对进行手术治疗的81 例桡骨远端关节内骨折患者进行比对比，发现术中植骨患者与未植骨患者比较具有明显较低的桡骨短缩发生率。术中植骨以自体松质骨为佳，若条件所限，可使用同种异体骨或人工骨。此外还可以使用骨水泥、陶瓷骨、羟基磷灰石等替代材料。
3.治疗方案的选择
桡骨远端骨折是一种常见多发的骨折，其类型较多，治疗方法也多种多样，对于大部份的A型骨折患者，保守治疗即可获得较满意的效果，使用小夹板、石膏等材料进行固定桡骨远端骨折已有悠久的历史，具有方便、省时、不影响骨折局部的血供、骨折愈合快等优点，但也存在着骨折固定不够牢固，容易发生骨折再移位的情况，需患者在术后定期复查，同时也需要注意避免其并发症，使用小夹板、石膏或支具等材料进行固定骨折比较容易出现骨筋膜室综合征，有研究发现固定肿胀的患肢的外固定材料绑扎过紧时，会增加骨筋膜室内部的压力而导致有筋膜室综合征的发生，所以应根据患者的症状随时调整外固定的松紧度［15］。使用小夹板、石膏等材料进行固定桡骨远端骨折还有一个缺点是无法避免的，就是它无法防止桡骨的短缩，故在复位后若发现骨折处桡骨长度有明显缩短的，则应建议患者进行手术、植骨治疗。史达等[16]建议桡骨远端骨折治疗应根据骨折类型、粉碎程度及软组织损伤情况而定，针对不同的骨折类型，可以采用单一治疗，也可以联合多种治疗方法以减少并发症，决不可强求手法复位治疗。
治疗桡骨远端骨折的最终目的是尽可能地恢复关节的解剖结构及关节面的平整，恢复桡骨的长度，坚强的内固定或外固定及早期功能练习。在选择治疗桡骨远端骨折方案时应根据以下原则：1.病人因素，2.骨折类型，3.骨折稳定性，4.合并损伤[17]。由于不同所患者骨折情况各异，在选择治疗方法时应根据不同的患者、不同的骨折类型来制定个体化的治疗方案，采用单一或联合的治疗以便取得最好的疗效。
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论文作者:曾麟杰
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：桡骨论文; 远端论文; 关节论文; 钢板论文; 支架论文; 夹板论文; 腕关节论文; 《健康世界》2015年5期供稿论文;