赵敏娟
（张家港市中医院麻醉科 江苏 张家港 215600）
【摘要】目的：探讨右旋美托咪定对扁桃体剥离合并腺样体吸切手术患儿七氟醚麻醉后苏醒期躁动的影响。方法：将60例七氟醚麻醉下行扁桃体剥离合并腺样体吸切全麻手术患儿，随机分为右美托咪定组(D 组)和生理盐水对照组(C组)。术后以儿童麻醉后躁动评分(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium , PAED )比较两组躁动情况，同时依据Wong-Banker面部表情量表法对患儿的术后疼痛程度进行评估。结果：右美托咪定组和生理盐水对照组相比，手术时间、麻醉时间、拔管时间、苏醒时间差异无统计学意义（P>0.05）。D组患儿躁动评分高于4分比例为31.8%，PAED峰值低于10分的比例占19.5%(17/87)，均低于C组的57.6%、56.3%差异有统计学意义 (P<0.05)。D组需要异芬太尼或丙泊酚止痛药物处理的占28.2%，患儿术后呼吸道不良事件发生率为7.1%，低于C组差异有统计学意义(P<0.05)。结论：扁桃体剥离合并腺样体吸切手术中采用右旋美托咪定复合七氟醚有利于缓解患儿苏醒期躁动症状。
【关键词】 右旋美托咪定；TAA；七氟醚
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0085-03
扁桃体剥离合并腺样体吸切手术(Tonsillectomy and Adenoidectomy，TAA)是一种较为多见的小儿外科手术。接受TAA手术的患儿多不愿意合作，七氟醚具有诱导速度快，血气分配系数较低，气道刺激性小，对患儿血流动力学特征的影响小等特点成为小儿全身麻醉首选。然而，临床发现，七氟醚全麻后苏醒期发生躁动的几率较高[1]。TAA手术的组织刺激强，术后疼痛症状显著且术后并发呼吸道症状几率高，术后躁动有可能会加重围术期风险，降低手术成功率。临床证实，阿片类镇痛药、咪唑安定等均无法显著降低七氟醚麻醉后TAA手术患儿躁动。右旋美托咪啶(Dexmedetomidine，DMM)是一种选择性a2受体激动剂，具备镇静镇痛功效和抗焦虑作用。本组研究探讨了DMM对TAA小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的影响。
1.研究对象与方法
1.1 研究对象
收集2014年1月～2014年12月在我院择期行TAA全麻手术的患儿60例，年龄最小4岁，最大14岁，体重12～42kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前均严格禁食禁饮。该研究项目经伦理委员会批准，患儿监护人对研究知情并同意。
1.2 麻醉方法
入手术室后常规监测心率、 心电图、血氧饱和度、无创血压测量、呼气末二氧化碳、平均动脉压。依据随机数字表格法将患儿分成两组，其中右旋美托咪定组观察组30例，生理盐水处理对照组30例。两组均于术前诱导吸入8-10L的七氟醚8%、100%O2，待其意识逐渐消失后，置入22号套管针开放患儿外周静脉。静滴乳酸钠林格氏液，速率为4mL/kg/h，静脉推注予0.1mg/kg的地塞米松、0.6mg/kg的罗库溴铵、0.01mg/kg的阿托品及 2μg/kg的芬太尼，之后行气管插管。麻醉维持阶段，观察组10分钟内需匀速静脉输注剂量为1μg/kg的右旋美托咪定(配置方法：将200μg的右旋美托咪定溶解入50mL的生理盐水中，最终浓度是4μg/mL)，之后以1μg/kg/h的速率持续静脉输注复合七氟醚，以维持麻醉；生理盐水对照组患儿静脉输注同等体积的生理盐水，继之持续静脉输注0.25mL/kg/h复合七氟醚，上述两种麻醉操作均由相同的麻醉师执行，且麻醉师对本实验设计不知情。术中记录HR、ECG、SPO2、NBP、MAC等；PETCO2维持在35-40mmHg，以术前HR、MAP最为基础，若波动幅度超过30%，则调整术中七氟醚吸入浓度。术毕，以对乙酰氨基酚肛栓(华北制药集团制剂有限公司)置入肛门内2厘米，剂量低于600mg。
1.3 术后观察及评定指标[5-6]
术后根据儿童麻醉后躁动评分(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)对躁动进行评估，记录术后两组患儿躁动峰值。高于10分定义为存在躁动(激动、焦虑、易哭闹)；高于15分的定义为存在躁动严重(定向力障碍，无法配合)，分析原因并对症处理，如静脉滴注1mg/kg异丙酚。若反复出现躁动或躁动时长持续15分钟以上则静脉滴注予1mg/kg的异丙酚，并密切关注患儿呼吸。
依据Wong-Banker面部表情量表法对患儿的术后疼痛程度进行评估，不痛到疼痛难忍依次为0-10分。对于清醒但抱怨局部疼痛的不计为躁动，大于4分静脉输注0.5-1μg/kg的芬太尼，同意依据按指令活动、Aldert意识、呼吸循环及体温综合评分。术后24小时随访手术部位疼痛状况，无法的耐受及时处理。
1.4 统计学分析
使用Spss17.0软件包开展统计学研究分析，计量数据资料采用平均数±标准差的形式代表，以t检验分析；计数资料应用百分比(%)表示，检验方法为χ2检验，设定a=0.05，即P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 患儿手术、麻醉时间、拔管及苏醒时间比较
两组患儿手术时间、麻醉时间基本无区别；拔管时间、苏醒时间相比较，右旋美托咪定观察组稍长于生理盐水对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组患儿术后躁动发生率、躁动严重性和疼痛程度比较
根据FPS-R量表对术后患儿躁动严重性进行评估，右旋美托咪定观察组高于4分27例(31.8%)，显著低于生理盐水对照组的49例(56.3%)，差异有显著性(P<0.05)；PAED峰值方面，观察组低于10分的比例占19.5%(17/87)，明显低于对照组的57.6%(49/85)；需要异芬太尼或丙泊酚止痛药物处理的观察组占28.2%，低于对照组71.2%；两组TAA手术患儿术后呼吸道不良事件有：上呼吸道梗阻、屏气持续20秒、剧烈咳嗽及SPO2<95%等，但观察组总发生率为7.1%，也明显低于对照组(P<0.05)，具体见表2。
3.讨论
七氟醚麻醉苏醒期躁动是常见症状，至今机制不明。学龄前儿童各种手术采用七氟醚等是导致术后躁动的重要危险因素[2]。研究显示[3-4]，其中没有镇痛及及时苏醒是产生躁动的主要因素，特别是对于语言能力较差患儿，术后躁动尤为显著。临床上多用异内酚、氯胺酮、咪唑安定、阿片类药物缓解术后躁动，疗效均较差。右旋美托嘧定是美托咪定的右旋异构体，可高选择性地激动肾上腺a2受体，发挥镇静镇痛及抗焦虑效果，用于麻醉可降低药物用量，且对术后苏醒过程影响较小，无呼吸抑制。DMM的这种镇静镇痛及抗焦虑效果可有效预防七氟醚麻醉后躁动症状[5-6]。
本组研究中，对于躁动几率较高的TAA患儿给予1μg/kg的右旋美托咪定静脉给药并维持，结果显示，两组患儿手术时间、麻醉时间基本无区别；右旋美托咪定观察组拔管时间、苏醒时间有所延长，但差异无统计学意义(P>0.05)。右旋美托咪定观察组患儿躁动评分高于4分比例为31.8%，PAED峰值低于10分的比例占19.5%(17/87)，均明显低于对照组的57.6%、56.3% (P<0.05)，提示应用盐酸右美托咪定注射液(艾贝宁)处理在不显著延长患儿苏醒时间的同时，有利于降低患儿躁动发生率及其严重性。
研究发现，疼痛是导致躁动重要原因，当疼痛与其它因素叠加会加重躁动症状。TAA后组织创伤可导致剧烈疼痛，若镇痛方式不理想，术后躁动几率会大幅增高。本组研究中，在扁桃体摘除前后对扁桃体附着面局麻药浸润及术后直肠内对乙酰氨基酚栓塞给药，尽可能地降低了患儿疼痛引起的不适。而联合DMM可激活中枢神经突触后a2肾上腺素受体G蛋白，降低了去甲肾上腺素的合成及释放，抑制交感神经系统而发挥镇痛镇静效果，发挥抗焦虑效果。本组中，观察组需要异芬太尼或丙泊酚止痛药物处理的占28.2%，患儿术后呼吸道不良事件发生率为7.1%，均低于对照组(P<0.05)。
综上所述，小儿TAA中采用DMM复合七氟醚能够有效减少苏醒期躁动不良反应的发生率及躁动严重性，降低了术中全麻药用量，术后患儿对止痛药物需求及呼吸道不良事件发生率均显著降低，但对术后苏醒及拔管时间的影响在可接受的范围内，因此，TAA中采用DMM复合七氟醚是小儿TAA手术中一种安全有效临床麻醉方式。
【参考文献】
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[6] 陈宏尊，胡雨林，黄海等.右旋美托咪啶对脑肿瘤切除术患者芬太尼的用量及血流动力学的影响[J]. 中国基层医药，2013，20(3):353-355.
论文作者:赵敏娟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/13
标签：患儿论文; 术后论文; 手术论文; 右旋论文; 芬太尼论文; 生理盐水论文; 时间论文; 《医药前沿》2015年第19期供稿论文;