城镇职工基本医疗保险制度改革的主要政策，本文主要内容关键词为：制度改革论文,基本医疗保险论文,城镇职工论文,政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
职工医疗保险制度改革的主要任务
职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始启动，年底基本完成。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围
城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等，不含乡镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。城镇个体经济组织业主及其从业人员也可以参加基本医疗保险。
城镇职工基本医疗保险制度的统筹单位如何确定？
基本医疗保险统筹范围原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区），直辖市原则上在全市范围实行统筹。所有单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
建立合理、稳定的筹资机制
建立城镇职工基本医疗保险制度，要改变过去由财政或企业包揽、资金来源渠道单一的筹资办法，按照权利与义务相统一的原则，基本医疗保险费用由用人单位和职工个人双方共同缴纳。这也是国际上社会医疗保险的通行做法。它有利于拓宽医疗保险费的筹资渠道，使资金来源更多、更稳定，职工的基本医疗待遇更有保障。同时，有利于增强职工个人的自我保障和医疗费用支出的节约意识。
如何缴纳基本医疗保险费
职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费按30%左右划入个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用， 从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准和最高支付限额，以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支，收支平衡的原则确定。
实行社会统筹与个人账户相结合
这是总结我国职工医疗保险制度改革经验，借鉴国外医疗保险制度的经验教训，并结合中国国情提出的基本医疗保险基金管理模式。它是具有中国特色的制度创新，也是建立城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。建立基本医疗保险社会统筹基金，体现了社会保险的“大数法则”，即医疗保险社会共济的特征，有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，分散劳动风险、均衡医疗费用负担，实现社会公平。建立个人账户，体现了个人所应承担的责任，有利于增强职工个人的健康投资意识，促使职工年轻、健康时为年老、多病时积累医疗保险基金，以建立起纵向的个人积累保障机制。同时，个人账户归个人所有，提高了个人的责任感，有利于增强个人的医疗费用意识，促使职工个人在医疗消费中自我约束，强化费用的制约机制。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，实现了医疗保险基金横向社会互助共济与个人纵向积累保障作用的相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。
基本医疗保险管理和服务实行社会化、属地化
基本医疗保险管理和服务的社会化和属地化，是建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的一个必然要求，也是这次改革的一个重点。它改变了原来公费、劳保医疗制度“单位管理”的现状，在较高的层次上实行了基金的统一筹集、使用和调剂，扩大了医疗保险的覆盖范围，增强了医疗保险基金抵御风险的能力，减轻了财政和企业的社会负担，为劳动力合理流动创造了条件。同时，打破了过去公费、劳保医疗的界限，打破了不同所有制单位之间、不同职工身份之间的界限，使所有机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工都能得到基本医疗保障。
加强医疗保险基金的支出管理
这是实施基本医疗保险的重要环节。为了使有限的基本医疗保险基金发挥更大的作用，不仅需要加强基本医疗保险基金本身的支出管理，而且还需要加快医疗、医药体制的配套改革。其主要措施：一是要明确基本医疗保险的服务范围和标准，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法。二是基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，引进竞争机制，规范定点医疗行为，提高医疗卫生资源的利用效率。职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。三是通过制定科学合理的医疗费用结算办法，对医疗保险费用实行总量控制，保证基金收支平衡，同时方便管理，简化手续。四是要加快医疗机构的配套改革，积极推进医疗卫生服务体系结构的调整，规范医疗行为，实行医药分开核算、分别管理，发展社区卫生服务并将其基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。
建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制
基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全、合理、有效的使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制，这是关系到基本医疗保险制度成败的重要环节。按照《决定》要求，加强基本医疗保险基金管理和监督，一是实行政事分开，即基本医疗保险的行政管理和事业经办要分开；二是医疗保险基金要纳入财政专户管理，做到专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用，只能用于保障职工的基本医疗；三是社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；四是统筹基金要以收定支，收支平衡；五是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；六是各级劳动保障部门和财政部门要加强基本医疗保险基金的监督，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；七是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
从实际出发，制定切实可行的医改方案
《决定》明确了改革任务和原则，制定主要政策，统一大的制度框架。同时，又考虑到各地经济发展不平衡等实际情况，在探索具体办法和制定具体政策方面给各地留有充分余地。因此，各地在制定改革方案时，必须在坚持改革原则和把握医改的主要政策的基础上，从当地经济发展水平和医疗消费水平等实际出发，进行认真的调研和测算，综合考虑财政、企业和个人的承受能力，因地制宜地制定改革方案。一是要合理确定基本医疗保险筹资水平；二是要重视社会统筹基金和个人账户的建立，明确划定各自的支付范围，并分别核算，不能相互挤占；三是要根据个人账户的支付范围和职工的年龄等，确定用人单位划入个人账户的比例；四是根据统筹基金以收定支、收支平衡的原则，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例；五是要努力扩大基本医疗保险的覆盖面，提高医疗保险基金的统筹层次；六是要妥善处理好有关人员的医疗待遇，做好新旧制度的平稳过渡。
合理确定基本医疗保险筹资水平
合理确定基本医疗保险筹资水平，是体现“低水平、广覆盖”的重要保证，也是保证新制度顺利建立和实施的重要条件。考虑到我国社会主义初级阶段生产力发展水平，基本医疗保险的筹资水平只能根据可能，不能根据需要来确定，必要切实考虑财政和企业的承受能力。《决定》规定，用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右， 职工个人缴费比例从本人工资的2%起步。但用人单位6%左右的缴费水平不是一个具体数，是根据1996年全国职工医疗费用占工资总额的7.86%，扣除不在基本医疗保险范围开支的离休人员医疗费和企业工伤、生育医疗费等项目后确定的，它只是全国基本医疗保险水平的一个宏观控制标准。具体对每一个城市和地区来说，一定要进行实际测算，切实考虑当地财政和企业的实际承受能力，要看绝大多数单位和职工能不能参加进来，能不能保证基金收缴率达到90%以上。如测算低于6%的，不能攀比， 不能提高到6%；测算超过6%的，一般要按照6%控制； 少数医疗消费水平较高，缴费确须超过6%的地区，也要从严控制，严格审批。
基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人账户相结合应把握什么政策？
一是要重视个人账户的建立和使用。按照《决定》规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分（约30%左右）计入统筹基金；另一部分以职工本人工资或退休金为基数，按照年龄段确定不同的比例计入职工个人账户，职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。各地要合理确定单位缴费记入个人账户的比例，并制定个人账户的具体管理办法，以利于发挥个人账户的积累保障作用，增强个人节约费用意识和激励个人督促单位缴费。二是必须按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，明确统筹基金的支付范围，并确定其起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以下的医疗费由个人账户支付，不足部分由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例。超过最高支付限额以上的医疗费用，不再由统筹基金支付，而是通过参加企业补充医疗保险或商业医疗保险等途径解决。三是统筹基金与个人账户的管理和使用要分开，要分别核算，不能相互挤占。无论各地是按费用的高低，还是按门诊和住院，或按门诊、住院结合病种和费用等方式区分，都一定要注意更好地发挥统筹基金和个人账户各自的作用，避免统筹基金透支个人账户，以便于管理。
妥善处理好有关人员的医疗待遇， 做好新旧制度的平稳过渡
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
为了不降低一些特定行业职工的现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支， 福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，并享受相应的医疗保险待遇。
（劳动和社会保障部提供）