宜兴市肿瘤医院 214206
【摘 要】目的：通过等级医院创建，促进构建“目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率”的医疗服务体系。方法：医院分三个阶段，针对评审标准条款明确分工，运用PDCA管理法，使创建工作顺利开展。结果：使条款等级逐步由开始自评的D-C.C-B，B-A，最终顺利通过二级甲等专科医院的评审。结论：通过等级医院的创建，使医院2年内在科室设置、设施配备、医院环境、人才培养、技术科研等各方面有了很大的改善与提高。
【关键词】医院；创建；体会
卫计委出台等级医院评审标准，是统一规范医院管理，强化内涵建设，提升医疗质量，改善服务水平的重要锲机。我院紧紧围绕“质量、安全、管理、服务”开展工作。2012年我院通过二级医院评审，因为我院是二级专科医院，国家卫计委没有统一出台二级专科医院评审细则。直到2015年6月，上级部门商议参照三级专科医院评审细则条款的80%，所以宜兴市肿瘤医院从2015年7月-2017年6月的2年时间里，分两个阶段，按照PDCA管理法，使创建工作紧张有序的开展。
第一阶段：2015年7月-2016年6月，对照三级专科医院评审标准条款自评。
标准条款的分工：根据三级专科医院评审标准条款，先由创建办按各职能科的工作职责进行粗分工。涉及到需要几个职能科共同完成的条款，由院部统一组织召开协调会，明确主次职责。把评审标准条款实行三级管理（分管院长-职能科-具体负责人）使每条款都落实到人。
标准条款自评：
1.各职能科结合科内目前实际情况，对照三级专科医院评审标准，进行自评，要求未达到A等级的分别写出理由。
1）通过科室自身努力能达到。
2）通过医院协调（投入资金、人才引进等）能达到。
3）通过各方努力仍难达到。
2.创建办负责汇总自评反馈结果。
3.院长主持召开各职能科创建推进会，讨论通过努力能达到评审标准条款的具体落实时间。
评审标准条款的实施：
1.院领导根据各自分工，按难易急缓落实分管条线的计划。
2.各职能科根据自己条线及需要配合完成的条款按计划落实到个人。
3.创建办负责每周督查，并把督查存在问题汇总，在每周院办公会讨论整改措施。
4.创建办根据整改措施的计划，督查整改效果。
一年下来，再次自评，与二级甲等专科医院还有差距。这时，医院与上级医院协会申请，要求各条线的专家来我院每月对各职能科一对一的指导，使医院创建进入第二也是最后阶段。
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第二阶段：2016年7月-2017年6月，院会协作创建。
1.专家模拟评审
1）请指导专家针对创建标准条款对我院情况先模拟评审.
2）把模拟评审的结果统一汇总，存在问题分院部能解决、职能科能解决、需要上级医院协助完成等分类。
3）根据存在问题与专家协商解决方案。
4）各职能科根据专家建议列出落实计划。
2.根据专家模拟评审情况，再次召开全院职工创建动员大会，让全院职工明白创建等级医院的目的，创建等级医院人人有责。
3.院会协作指导
1）与上级医院协会签订创建指导协议：指定专家每月与相应职能科结对指导，对存在问题提出整改建议，下月指导时检查落实情况。
2）创建办负责汇总每月专家指导的整改建议，作为每周督查各职能科的重点内容，看整改落实情况。使专家提出的指导建议，事事有落实，件件有回音。
3）在创建过程中，发现管理者不能熟练使用管理工具，特意邀请专家给医院管理者讲管理工具的使用。
4）医院为了解管理者管理工具使用掌握情况，组织一次全院医疗组护理组管理工具比赛，来验证创建成效。
第三阶段：创建冲刺阶段（2017年7月-10月）
预评审：邀请非指导评审专家来我院按照评审要求进行一次预评审，来验证创建成效。
根据预评审存在的薄弱环节作为冲刺阶段的重点工作，每周督查整改情况。
创建办根据院部要求，督查各科每周完成工作，以创建周刊形式刊登各科每周创建工作，并全院公示，来提高各科创建热情。
结果：专家模拟评审与预评审条款对比
1.模拟评审总条款545款，
1）、基本条款522：达到C款471，占总条款90%，B款307，占总条款60%，A款90，占总条款17.5%，D款49，占总条款9.6%，E款2款，
2）、核心条款33：C款31，占94%，B款20，占60%，A款9，占27%，D款2，占6%。
2.预评审总条款545款
1）、基本条款522，其中达到C款518，占96%，B款400，占78%，A款146，占28%，D款2，占0.4%，E款2，占0.4%。
2）、核心条款33，其中达到C款33，占100%，B款31，占93%，A款11，占33%。
3.根据卫生部二级甲等肿瘤医院评审标准要求。
标准条款，C款占比≥90%，B款占比≥60%，A款占比≥20%；核心条款，C款占比≥100%，B款占比≥70%，A款占比≥20%。
4.通过全院职工的努力，使医院最终顺利通过二级甲等专科医院的评审。
结论，医院秉承“坚持一切以病人为中心”的服务宗旨和“团结 创新 厚德 精进”医院精神，全院职工通过三个阶段的努力创建，使医院硬件设施全面提升，管理者工作中能合理运用管理工具，完成2个市级特色专科创建，科研项目有9项，人才培养外出学习培训进修达200人次，使职能科室在日常的管理中，形成常态化、规范化、系统化的管理。明确国家对等级医院评审的目的，更好的为地方人民的健康服务。
参考文献：
[1]2012版《三级肿瘤医院评审标准》实施细则
[2]2012版《二级肿瘤医院评审标准》初稿实施细则
论文作者:史伶颖
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/8/2
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