关于在宁夏南部山区建立初级社会化医疗保障制度的农户调查分析报告，本文主要内容关键词为：宁夏论文,农户论文,分析报告论文,保障制度论文,山区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
宁夏回族自治区南部山区8县（盐池、同心、固原、隆德、泾源、西吉、彭阳、海原）是全国有名的老、少、边、穷地区，有全国“贫困之冠”之称，占自治区总面积的58.8%，1996年年底的人口占自治区总人口的44.57%，回族人口占自治区回族人口的64.81%。为了了解宁南山区农民对实行合作医疗保障制度的经济承受能力，了解农村医疗保健的环境条件和农民的身体健康状况，了解农民对实行合作医疗制度的基本态度和心理承受能力，以便为制定宁南山区初级社会医疗保障制度方案提供最基础的依据，我们于1997年10月下旬，在宁南山区8县抽样选取了同心、隆德、彭阳和西吉四个县，进行农户调查。每个县抽取140个农户样本，分布在3个乡，9个行政村，共抽样调查560家农户，采用封闭式问卷方法，对每个农户的户主进行问卷调查，调查于11月中旬完成。随后对调查问卷进行了计算机处理。现将调查情况汇总分析如下。
一、农户基本状况
这次被调查的农户户主，30岁以下的133人；31～45岁227人；45岁以上200人。其中回族157户，占28.0%；汉族401户，占71.6%。从文化程度上来看，文盲半文盲127人，占22.7%，小学181人，占32.3%，初中184人，占32.9%，高中或中专65人，占11.6%，大专以上3人，占0.5%，被调查的农户户主中，具有小学和初中文化程度的农户户主所占比重最大。从事种植业的农户，占60.4%；以从事种植业为主，兼搞点其他的农户有179户，占32.0%；从事运输业和商业服务业或外出打工为主及其他的占7.70%。本次调查所显示的经济结构表明了宁南山区农村非农产业所占比重很低，从事种植业仍然是广大农户最主要的谋生手段。农户的经济收入也处于较低水平，按家庭人均收入分组：0～500元的127户，占22.7%；501～1000元的254户，占45.4%；1000元以上的179户，占32%；五分之一强的农户们处于贫困线以下（注：自治区确立的农村贫困线1996年为540元／人年，我们这里是按500元为贫困线计算的。），真正解决温饱的也仅占三分之一。全部调查人口的年人均收入为929.53元，与宁夏农调队调查的1996年四县人均收入基本上是吻合的（注：《1996年宁夏农村社会经济调查年鉴》所载的四县年人均收入为：同心1353.38元，固原795.63元，西吉795.04元，彭阳811.12元。）。
二、农民医疗保健状况及对农民经济生活水平的影响
宁南农村的医疗保健条件较差。在被调查者中，自述身体很好的183人，占32.7%；一般的281人，占50.2；不好的78人，占13.9%；有残疾的16人，占2.9%。被调查的农户中，95%的家庭反映家中有人偶然得病或经常得病。这说明宁南山区农民在医疗保障需求上并不比其他人口群体低。相反，由于生活水平低下，身体素质较差，宁南山区农民在医疗保健上应当比其他人口群体具有更迫切的要求。而医疗保健作为一种消费，其水平必然要受到经济生活水平的制约。根据调查，相当一部分农户家庭中的成员，得了病未能得到及时治疗。在被调查的560家农户中，有155人回答本人或家人得了病“治疗了还没有好”，有138人回答“有的病去治疗，有的病不去治疗”，当问及“如果您和家人得了病为什么没有及时去找医生”时，215人选择“已无钱看病”，362人选择“为了省钱，小病抗抗就过去了”，74人选择“附近没有医生或医院，看病不方便”，3人选择“医生不给好好看病”，8人选择“自己会治病”，53人选择“其他”。这表明宁南山区农民由于收入水平偏低，无法为医疗保健支付足够的费用，是导致他们的医疗保健条件较差的重要的因素。
有的研究报告指出，在贫困地区，人的健康水平低下是致贫的一个因素。健康与贫困的循环链是：生病—医疗费用增加—生活费用减少—生活困难—贫困—营养不良—再生病（注：《宁夏农村社会经济调查年鉴》(1996)第17页。）。由于贫困，农民不能为看病治病和其他医疗保健支付足够的费用，从而导致健康状况下降，同时贫困决定的低生活水平，导致了营养状况的不良和身体素质的下降，从而引起更大的医疗保健需求。这说明，贫困与医疗保健需求有直接的相关关系，贫困引起更多的医疗保健需求，贫困又制约着农民的医疗保健需求的满足程度，使贫困人口群体的医疗保健条件远差于非贫困人口群体的医疗保健条件。
在本项调查中，有213户家庭的成员在最近3年中住过医院，占调查总户数的38.04%。在住过的各类医院中，77户的家庭成员住过乡医院；161户的家庭成员住过本县医院；46户的家庭成员住过地区医院；14户的家庭成员住过自治区医院；住过外县市医院和外省医院的有9户。这说明县乡两级医院是农民治疗重大疾病的主要医疗机构。农民受经济条件的限制，遇有重大疾病，必然首先选择就近治疗。根据农民自述，在最近3年中，人均医疗费开支113.38元，其中0～50元的257户，占45.89%；51～100元的126户，占22.5%；101～500元的158户，占28.21%；501元以上的19户，占3.39%。人均医疗费0～50元的所占比例最高。《宁夏农村社会经济调查年鉴(1996)》所载山区8县年人均医疗保健费支出为：
在经济困难的情况下，许多农民不得不依赖借债来偿付最基本的医疗费用支出。在最近3年的日常看病和住院费用的主要来源中，376户完全由自己出；197户自己出一部分，向亲朋乡邻借一部分；48户主要依赖向亲朋乡邻借来的；25户还拖欠着医院的钱；5户由政府、集体救济一部分，自己出一部分。在560户被调查农户中，有189户还因治病欠着债，占被调查总户数的33.75%，人均欠医疗费215.59元。其中人均欠医疗费1～100元的87户；欠101～500元的83户；501元以上的19户。因治病欠债的农户占总调查户数的三分之一以上，在因治病而欠债的189户中，有8户自述在今后3年中完全有能力偿还；77户回答基本能偿还；74户自述根本没有能力偿还；30户因心中无底而说不准。
对医疗保健费开支，自述有能力完全负担的有52户，占全部被调查农户的9.29%；基本能负担得起的有108户，占19.29%；小病能负担、大病无能力负担的有318户，占56.79%；没有能力负担，造成了很大困难的有72户，占12.86%；因本人和家人生病，造成了家庭贫困的有2户，占0.36%。有能力完全负担和基本上能负担得起的仅占被调查总户数的28.57%，而第3、4、5项即对医疗费支出有相当困难或能力不足的农户则占到被调查户数的70%。
通过对以上调查情况的分析，可以看出：
第一，宁南山区农民由于经济落后，医疗保健状况仍处于相当低的水平，目前宁南山区农民的年人均医疗费支出，还不及城镇居民一次门诊费支出的费用高。
第二，对相当一部分农户来说，医疗保健费开支是一个比较沉重的负担，特别是对于家庭成员需要住院治疗的农户，费用更是不堪负担。
宁南山区农民是在国内数得上的低收入群体。正如当前许多研究反贫困问题的文章一致指出的，农村贫困人口的健康状况令人担忧。疾病对经济也有不小的负面影响。据世界银行1991年对8个发展中国家的相关研究表明，由于疾病造成的经济损失平均相当于其年收入的2.1%～6.5%，贫困地区由于疾病的影响而损失的收入也很大。近年来，由于医药费的过快上涨，给农村贫困人口带来数不尽的烦恼，“有病看不起，最怕得大病”道出了广大农村贫困人口的心声。
三、农民对合作医疗的态度和选择倾向
农村合作医疗是一种民办公助的集资式初级社会医疗保险制度，它用互助共济、风险共担的方式，减轻农民的医药费负担，使农民获得一些医疗需求的保障。这种制度的基础是要有一个支付医疗费用的基金，以及对基金的运作管理制度。从全国各地实行的合作医疗模式来看，农民既是合作医疗的受惠者，又是基金的主要筹集者，同时合作医疗必须坚持农民自愿参加的原则。因此，农民对合作医疗的选择倾向是能否建立合作医疗制度的基本条件。建立合作医疗又必须从农民的经济支付能力出发，农民即使有参加合作医疗的愿望，但是如果没有能力交纳基金，也于事无补。这就要求我们必须从实际出发，充分考虑到农民对合作医疗的经济承受能力。由此也就决定了宁南山区农村合作医疗基金的来源和保障范围的大小，即宁南山区农村初级社会化医疗保障制度模式的选择。当然，模式还涉及到如何管理基金的问题，等等。
上述问题，是我们这次调查的重点，下面拟从四个方面对调查结果进行分析：
1.对建立合作医疗的基本态度。
在被调查的560户农民中，大部分对建立合作医疗持赞成态度。其中完全赞成的314户，占56.07%，基本赞成的210户，占37.5%，两项合计占被调查总户数的93.57%，不赞成的只有14户，占2.5%。这表明广大农户对合作医疗制度是欢迎的。为了进一步了解山区农民对合作医疗的基本态度，我们在问卷中设计了一个可多项选择的问题，让农民来充分表达自己的意见。即“您认为让农民缴钱办合作医疗，解决农民看病的部分医疗费是”：选择“给农民办好事”的有379人次，选择“加重了农民的负担”的有66人次，选择“是好事，但实行起来难度很大”的有302人次，选择“是好事但我无钱可缴”的有178人次，选择“不知道，说不准”的有18人次。这说明，大部分农民虽然支持办合作医疗，但还有一些顾虑和担心。农民对上述问题的选择倾向启示我们，在怎样建立宁南山区合作医疗制度的问题上，必须采取审慎和严肃的态度，既要让广大农民接受和拥护，又要切实可行。
当问到农民是否愿意按家庭人口交纳一定的合作医疗基金参加合作医疗时，有444户回答“愿意”，占被调查总户数的79.29%；有32户回答“不愿意”，占被调查总户数的5.71%；有81户回答“不知道，说不准”，占被调查总户数的14.46%，还有3户未作明确选择。接近80%的农户愿意缴钱参加合作医疗，比赞成和基本赞成建立合作医疗制度的农户总数(93.57%)略低一些，说明广大农户虽然赞成办合作医疗，但涉及缴钱问题时，部分农户又有所畏葸，这一点也不难理解，山区农民支付医疗费的能力确实比较低。
合作医疗制度既然是一种集资式的初级医疗保险制度，带有互助性，这就有一个问题，即一部分农民缴了钱，但由于未得病而没有得到实惠，他们在心理上能否承受得起？为此，我们先要了解一下宁南山区农民在处理人际关系时，特别是邻里关系时的基本观念和态度。当问及他们在处理与邻里乡亲的关系时所持的态度时（可多项选择）：选择“一家有困难，大家来相帮”的有401人次，选择“各人过各人的日子，自家管自家的事，少惹别人的事”的33人次，选择“平时我愿意帮助别人，我困难时别人才能帮助我”的375人次，选择“抬头不见低头见，互相要和睦相处”的占277人次，选择“不知道，说不准”的19人次。在处理与邻居乡亲的关系时，大部分宁南山区农民的基本态度是现实而积极的，保持着敦厚善良的传统道德。基于这种处理邻里关系的基本观念和态度，大部分被调查的农户在被问及“如果您和您的家人缴钱参加了合作医疗，却没有得病，其他乡亲得了病，用了钱，您对这样的结果”，回答“愿意”的467人，占83.39%；回答“不愿意”的22人，占3.93%；回答“说不准”的68人，占12.14%。据此可知，山区农民对于合作医疗的性质和功能还是比较理解的，在心理上也有一定的承受能力。
2.对缴费额度和基金来源的选择倾向。
宁南山区农民在建立合作医疗制度时究竟能交纳多少钱，主要取决于其经济条件，但也与心理承受能力有关。这二者有一定的内在联系，经济条件好的可能心理承受能力就相应强一些，当然这并不是绝对的。如果一个农民的视野比较开阔，有风险意识，那么即使经济条件差一些，也愿意缴钱。因此，农民在缴费额度上的选择倾向，反映出的是其综合素质和经济承受能力。在调查问卷中，要求被调查者按照自己家庭的经济条件，就能为每个家庭成员交纳的合作医疗基金额度作出选择时，355人选择4元以下，占59.82%；108人选择了5～8元，占19.29%；20人选择8～10元，占3.57%；10人选择10元以上，占1.79%；68人选择“无钱可交”，占12.14%，还有19人未作出明确的选择。宁南山区农民由于医疗费支出水平很低，大部分人就倾向于选择最低的额度甚至无钱可缴，这两项选择者加起来占被调查者总数的70%以上。
根据农村合作医疗民办公助的精神和宁南山区的具体情况，我们在问卷中就贫困地区农村合作医疗基金构成和来源征询农民的意见。回答应由“农民个人负担”的仅为12人，占全部被调查者的2.14%；390人回答应由“个人负担一部分，政府资助一部分”，占69.64%；还有121人回答应“全部由政府出钱”，占21.61%；33人回答“不知道，说不准”，占5.89%。回答2、3两项的农户合计共占91.25%。看来，长期积贫积弱的宁南山区农民尚缺乏自我保障的能力，大部分农民对国家和政府还有着较强的依赖心理。
3.对于合作医疗基金管理方式的选择倾向。
如何建立起行之有效的严格的合作医疗基金管理方式，是农村合作医疗制度运行的一个最主要的环节，也可以说是农村合作医疗制度成败的关键。对于兴办农村合作医疗这样一件好事，如果不能建立起一套好的管理制度，那么就可能流于形式，甚至危害农民的利益。关于合作医疗基金的管理，最重要的有两个问题，即由谁来管和怎样来管。
关于由谁来管理合作医疗基金，在调查问卷中征询农民的意见时，选择由“乡里统管起来”的有51人，占全部被调查者的9.11%；选择“村里统管起来”的有48人，占8.57%；选择“农民选派代表管起来”的94人，占16.79%；选择“乡里管理，农民选派代表监督”的168人，占30%；选择“村里管理，农民选派代表监督”的132人，占23.57%；选择“不知道，说不准”的60人，占10.7%。五种管理方式选择最多的是“乡里管理，农民选派代表监督”，其次是“村里管理，农民选派代表监督”，两者加起来占全部被调查者的半数以上。这种由基层组织管起来加上农民监督的管理方式之所以最受欢迎是因为农民感到自己既无能力管理，又对基层组织管理有所担心。而在群众监督下的基层正式组织来管理则可以避免一些不良现象的发生，同时又能体现农民的利益和要求。根据外省区合作医疗办得比较好的一些地方的经验，农村合作医疗基金一般是由乡里统管起来。对此我们又进一步征询农民的看法和意见，在所列的几个选项中被调查者可多项选择。选择“乡里会管得很好，可完全用于给老百姓治病”的有210人次，选择“我担心合作医疗基金可能会被乡里挪作他用”的有191人次，选择“我担心合作医疗基金可能会被乡村个别干部侵占”的有217人次，选择“不知道，就不准”的有125人次。由于农民对我们的干部队伍中有部分人利用权力为自己谋私利等种种不正之风有所耳闻目睹。因此，他们的忧虑和担心亦是完全可以理解的。只有通过一套好制度，把合作医疗基金管好用好，真正使广大农民从合作医疗基金中得到救助和扶持，得到实惠，合作医疗制度才能深入人心，获得农民的认同。
关于怎样管好合作医疗基金，在调查问卷中我们列出几个比较重要的原则供农民选择。其中选择“要成立一个由各方面代表参加的监督机构”的279人次；选择“要建立公平严格的报销制度”的354人次；选择“要定期向农民公布使用报销情况”的318人次；选择“要有公道正派清正廉明的干部来管理”的319人次；选择“不知道，说不准”的51人次。共计选择达1321人次，是本次调查多项选择中选择人次最多的，平均每个被调查者选择2.36次。这表明广大农民对于怎样管好合作医疗基金的问题是非常关注的，我们所提出的四条原则得到了大部分被调查者的接受和赞同，也说明在这些事关广大群众切身利益的问题上，农民的态度是十分明朗、头脑是十分清楚的。这些情况提示我们，农村合作医疗基金的管理应特别注意具备：第一，民主性。广大农民希望参与监督管理，这对合作医疗制度的正常运行是一个不可缺少的保障条件。第二，公平合理性。合作医疗制度作为一种初级的风险保障制度，其基本功能在于对于那些因病造成困难或不能及时得到治疗保健的人给予适度的救助，因此公平合理是其本质要求。第三，严格性。制度一经确立，必须严格执行。而为了严格执行，必须采取一些相应的措施。第四，公开性。公开性是民主性的一个必要补充，通过透明公开的方式来进行基金的运作，才能使广大农民对其是否公平合理有所判断和了解，才便于进行监督。
4.关于合作医疗基金保障范围的选择倾向。
如何确立基金的保障范围，是宁南山区建立合作医疗制度的一个难点。保障范围大，必然要提高收费标准，这是贫困地区农民无法承受的，收费标准太低，基金达不到一定的额度，又起不到基本的保障功能。让我们先来看看农民在这个问题上的选择倾向。
对于农村合作医疗基金的保障范围，被调查者主张保大病而不保小病的有155户，占全部被调查者的27.68%；主张保小病而不保大病的有49户，占8.75%；主张最好大小病都保的有331户，占55.54%；没有把握说不准的有42人，占7.5%。多数农民从自己的实际利益出发，主张大小病都保。但是这与前述大部分农民所认可的收费额度（4元以下）显然不能衔接起来。农民既希望合作医疗的保障范围大一些，又不能为此支付较高的费用，反映了经济收入水平低的农民，其医疗保健需求高和支付能力低之间的矛盾冲突。
四、结论与分析
1.宁南山区兴办合作医疗的紧迫性和必要性。
在贫困地区的农村，有无必要尽快建立合作医疗制度，在人们的认识上是有分歧的。有一种观点认为，贫困地区农民的经济承受能力较低，兴办合作医疗增加了农民的负担，可以暂缓。我们认为，首先，合作医疗制度是在中国农村大规模兴办的最重要的初级社会保障制度，过去曾经对解决农村缺医少药、无钱看病的困难起过积极的作用。随着我国经济体制的转换，特别是农村率先实行土地联产承包责任制和社会主义市场经济体制的逐步确立，建立完备的社会保障体系的问题，日益被党和政府及全社会所重视。合作医疗，与县乡村三级医疗网、农村卫生队伍被称为农村卫生工作的三大支柱，它在目前农村深化体制改革的形势下，有利于减轻农民的医疗费用支出负担，增强抵御疾病的能力和抗风险的能力。办好了合作医疗，可以为广大农民的健康增加保障条件。其次，宁南山区的实际情况也决定了建立合作医疗是必要的。由于自然条件差以及其他因素的影响，这里的生产力水平一直比较低下，广大农民群众生活水平普遍偏低，从而导致医疗费负担能力低，造成了有病无钱看、大病无能力救治的状况，使广大农民仍缺乏基本的健康保障。国家卫生部有关专家认为，贫困地区农民基本医疗服务得不到保障的重要原因不是农村卫生资源短缺，而是医药费过高，农民收入低，支付医药费的能力有限（注：顾杏元：《关于我国贫困农村卫生事业改革策略的探讨》，《中国卫生政策》1996年第2期。）。这个结论与本项调查所显示的情况是一致的。人病则志短，如果农民的医疗得不到起码的保障，没有健康的体魄，则必然缺乏向贫困作斗争的信心、勇气和能力。因此，如何使宁南山区广大农民群众获得最基本的医疗保障服务，增强他们抵御疾病的能力，应当成为宁夏扶贫工作的一项重要内容。农村合作医疗制度的积极功能已被外省市的许多实践所证实，在宁南山区建立合作医疗制度，虽然有相当的难度，但是由于它与反贫困在目标上是一致的，在实践上是相互促进的，所以还是应当积极推动这项制度尽快建立起来。再次，宁南山区农民有建立合作医疗制度的愿望和要求。这次抽样调查的农户总数虽然仅为宁南山区8县农户总数的0.13%，但我们在调查时尽量做到合理地布点，因此，基本上反映了农户的实际情况。而农民对于建立合作医疗的态度说明，在宁南山区建立合作医疗制度有群众基础，符合农民的利益和要求。
2.宁南山区兴办合作医疗的若干思路和对策。
中央提出兴办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则；筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。这对于中国广大农村来说，无疑是适用的。对宁南山区这样特别贫困的地区，要从当地的实际出发，应当有一些特殊的对策，否则建立合作医疗将有很大的难度。
首先，政府要从在宁南山区扶贫帮困的角度出发，把建立合作医疗当作一项重要的扶贫项目来抓，加大扶持力度。宁南山区绝大部分乡和村均无集体经济可言，没有任何财力扶持合作医疗，因此需要政府在财力上给予必要的投入。
其次，在宁南山区建立合作医疗制度要实事求是，量力而行。宁南山区属于一个生产力水平相当落后，社会发育程度很低的地区，农村基本上还没有摆脱传统农业社会的模式。尽管由于大众传媒的作用，现代社会的各种信息有一定的传播和影响，但由于农民自身的生活水平过低，使得广大农民无论在观念上还是生活方式上都还相当落后。他们极易满足低水平的温饱，缺乏现代社会的风险竞争意识。他们在经济上仍停留在为解决温饱而努力的阶段，支付能力很弱。这就决定了在宁南山区农村建立合作医疗困难重重。因此，在这一地区建立合作医疗制度必须要分阶段稳步实施，不仅要让农民确实得到实惠，看到好处，逐步接受和认同这一制度，而且要让农民在观念上增强互助共济防风险的意识。
再次，在宁南山区推行合作医疗制度，如何确定农民缴费额度，合作基金来源构成和规模、保障范围以及管理运行模式，是实施这项工作的重点和难点。根据宁南山区的具体情况和外省区的经验，我们认为缴费额度应以农民年人均收入为参数，以交纳年人均收入的1%～2%为宜，可从年人均收入的1%为起点，逐步增加到2%，并随着农民人均收入的提高，在保持该比例的前提下，缴费的额度也相应提高。同时自治区政府每年为每个农民补贴2元左右的合作医疗基金。至于保障范围，需要根据不同地区来区别对待。在条件较好的地区实行大小病都保、以保大病为主的风险性保障制度，而在条件较差的特困地区则可先实行保大病的风险型保障制度。合作医疗制度运行管理模式主要应从以下几个角度考虑来建立：(1)以乡为统筹管理的单位；(2)建立强有力的监督机构，严惩挤占挪用乃至贪污基金的行为；(3)报销制度要有制约性、公开性，堵塞虚假报销现象。
在宁南山区这样的贫困地区建立合作医疗制度，是在改革开放和建立社会主义市场经济体制的社会转型时期面临的一个新课题。以上我们仅仅根据调查情况做了一些初步的分析讨论，许多问题尚需进一步探讨研究。