新疆库尔勒市哈拉玉宫乡中心卫生院 841000
摘要：目的：探讨急性有机磷农药中毒致中间综合征的临床表现及诊治方法。方法：对39例中间综合征患者的临床表现及治疗方法进行分析。
结果：患者均发生呼吸肌麻痹，均给予气管插管或气管切开机械通气及维持阿托品化治疗，必要时进行血液灌流，抢救成功16例，死亡2例。结论：早期诊断、及时行机械通气、维持阿托品化和血液灌流是抢救成功的关键。
关键词：有机磷农药中毒；中间综合症；机械通气；呼吸衰竭
急性有机磷农药中毒（AOPP）可以导致3种神经毒性表现，其中包括急性胆碱能危象（ACC），中间综合症（IMS）和有机磷致迟发性多神经病（OPIDP）。IMS常发生于急性有机磷农药中毒症状恢复后1～4 d。临床表现为颈屈肌、脑神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，严重者发生呼吸衰竭死亡［1］。由于阿托品的治疗无效，胆碱酯酶重活化剂的短期疗效也不满意，患者常因呼吸肌麻痹而死亡，病死率高达30%-60%。及时发现中间综合症，寻求合理有效的治疗方法，显得尤为重要，我院急诊科自2010年1月-2014年12月共收治Aopp 418例，其中IMS 39例，经早期呼吸机机械通气及综合治疗，取得良好疗效，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组39例住院的急性重度有机磷中毒合并中间综合征患者，均有明显的服毒史，均符合重度有机磷中毒的诊断标准［2］。其中男8例，女31例；年龄14~68岁，平均（32±5.6）岁
1.2 毒物种类与剂量 乐果6例，氧化乐果4例，甲胺磷4例，敌敌畏11例，三唑磷3例，酒精加甲胺磷1例。口服量50～300ml，平均（110±30）ml。中毒至入院时间为20min至15h，平均（2.5±1±.6）h。
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1.3 诊断 本组39例诊断为中间综合征，符合文献标准[5]，在发生急性胆碱能危象24h后呈浅昏迷，昏＜睡或清醒，颈曲肌无力，咀嚼无力，吞咽困难，声音嘶哑，四肢麻木，抬头困难，胸闷，气促，发绀，肩外展困难，斜视，下垂，咳嗽困难，肌张力下降，减反射减弱甚至消失，呼吸浅快，甚至停止。出现胆碱能危象约0.25～3h，平均（0.5±0.7）h。出现呼吸衰竭时间：距胆碱能危象后24～100h，平均（30.3±3.5）h，测血胆碱酯酶（che）活性＜30%者10例，＜15%者23例，0者6例。
1.4 治疗 患者入院后均进行彻底洗胃，清洗毛发，皮肤，并足量给予抗胆碱能药达阿托品化，同时应用氯解磷定注射液，其计量与文献 相近，立即行气管插管26例，其中4例行气管切开（均给予机械辅助通气），面罩间歇辅助通气6例。本组21例患者使用呼吸机辅助通气，呼吸机治疗时间2～11d，平均（3.5±2.6）d，均继续使用阿托品，氯解磷定治疗，同时加强呼吸道管理和防止肺部感染，对缺氧明显的患者使用甘露醇及神经营养，维持水，电解质平衡等。维持阿托品化和血液灌流。
2 结果
本组39例中存活29例，占74%，死亡4例，占10%，放弃6例，占16%，治疗过程中并发肺部感染15例，脑水肿3例，中毒性心肌炎5 例，多器官功能衰竭5例，心搏骤停2例，（早期复苏成功）。1例遗留四肢末梢肌肉萎缩，随访半年无改善.
3 讨论
IMS病死率极高，主要因为呼吸机麻痹导致的呼吸衰竭，在较短时间内发生呼吸骤停，从而导致死亡。应与AOPP治疗中的“反跳”，急性呼吸窘迫综合征，OPIDP作鉴别。IMS的发病机制尚未阐明，一般认为，胆碱酯酶抑制剂可用于延脑，脑桥的腹，背侧呼吸细胞群，抑制膈神经及肋间外神经放电。此外大量乙酰胆碱持续作用于突出后膜上的受体使其失效，导致神经肌肉处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。对于IMS的防治，抢救AOPP时要注意以下几点：①必须兼顾控制M，N样受体症状，避免往往只顾M样受体症状，忽视对N样受体症状的控制，从而受体未得到有效的保护，使其敏感性降低，导致IMS；②IMS发生率高低与性别无明显的相关性，与中毒的轻重及年龄的大小有一定的关系，而与农药的种类有明显的关系。引起IMS的有机磷农药多系二甲氧基类化合物，国内多见于乐果，氧化乐果，对硫磷等。本组患者发生IMS，低毒性的乐果占40%，高度性敌敌畏次之，剧毒性甲胺磷较少，复能剂对乐果类引起的磷酰化胆碱酯酶和烟碱样的毒性解毒作用不明显，对敌敌畏也远不如甲胺磷等剧毒和高毒类农药。因而，对于老年患者的重度中毒，特别是乐果及敌敌畏类农药中毒，应高度警惕IMS的发生；③复能剂的合理应用，早期足量应用复能剂可减少呼吸衰竭的发生和逆转呼吸衰竭，又可减少托阿品的用量，也就避免了托阿品中毒；④早识别，早诊断，早建立合适的人工气道，早使用呼吸机是治疗IMS呼吸衰弱的最有效方法，是提高治愈率的关键。呼吸机使用时间长短不一，此时患者呼吸不平稳，时好时坏，因而拔管不宜过早，建议试脱机1～2天后，自主呼吸完全正常再拔管为妥。机械通气的过程中应加强起到护理，防治并发症。同时早期彻底洗胃，清洗毛发及皮肤，导泄，血液净化，合理使用阿托品等，是防治IMS的重要环节之一。
参考文献：
[1]李振宇.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.1141.
[2]叶任高.内科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2002：955960.
论文作者:吐碧娅.吐尼牙孜
论文发表刊物:《健康世界》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/2/16
标签：呼吸论文; 阿托品论文; 乐果论文; 农药论文; 胆碱能论文; 患者论文; 受体论文; 《健康世界》2015年19期供稿论文;