昆明医科大学附属延安医院 云南昆明 650051
摘要：目的：探讨玻璃体视网膜术后白内障超声乳化手术的治疗方法、特点、安全性和术后效果。方法：回顾性分析我院2010年1月至2014年6月86例86眼行玻璃体视网膜术后白内障实施超声乳化术患者的临床资料。结果：术后矫正视力提高者81例（94．18％），视力无改变者2例（2．33％），复发视网膜脱离视力下降者3例（3．49％）。结论：玻璃体视网膜术后白内障手术难度高，采用超声乳化手术易于调节和稳定眼内压、简化操作、减少术中及术后并发症，改善其生活质量，并有利于对眼底视网膜情况的随访。
关键词：玻璃体切除术；并发性白内障；超声乳化
[Abstract]Objective：To investigate the vitreous retinal surgery of cataract ultrasonic emulsification operation treatment method，characteristics，safety and postoperative effect.Methods：retrospective analysis of our hospital from 2010 January to 2014 June 86 cases 86 eyes underwent vitreoretinal surgery after implementation of clinical data of patients with cataract phacoemulsification.Results：the postoperative corrected visual acuity improved in 81 cases（94.18%），2 cases of vision no change（2.33%），3 cases of visual loss in retinal detachment recurrence（3.49%）.Conclusion：after vitreoretinal surgery of cataract operation difficulty is high，using ultrasonic emulsification operation is easy to adjust and stabilize the intraocular pressure，simplify operation，reduce intraoperative and postoperative complications，improve their quality of life，and is conducive to the retina case follow-up.
[key WordS]vitrectomy；complicated cataract；phacoemulsification
复杂性的玻璃体视网膜手术常常需要眼内硅油和惰性气体填充，，一方面使手术成功率大大提高，挽救了大量玻璃体视网膜疾病患者的有用视力，另一方面硅油和惰性气体的充填均能使患者发生白内障，加速白内障的发展。有报道认为玻璃体切除术后眼内充填硅油白内障发生率可高达l00％[1]。笔者收集了从2010年1月至2014年6月我院收治的86例86眼玻璃体视网膜术后患者实施白内障超声乳化、一期或二期人工晶体植入术，术后视力大部分有不同程度的提高，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：本组86例86眼男53例，女33例，年龄17～81岁，平均47.5岁。病种包括孔源性视网膜脱离伴严重PVR38 例，糖尿病增殖性玻璃体视网膜病变32例，外伤性PVR伴网脱12例，黄斑裂孔伴周边裂孔性网脱4例。硅油填充时晶体基本透明或轻度混浊．因不影响手术而保留晶体。硅油在眼内充填时间为2～8月．平均5个月，白内障最早在硅油充填后2周出现，最晚则在硅油充填后4月半出现，硅油填充眼白内障19例，硅油已取出眼白内障67例。
1.2术前检查：86例患者术前视力：光感至眼前手动34例，眼前指数24例，0.0l～0.08者28例。术前常规裂隙灯检查角膜均无混浊变性，12例前房可见乳化硅油；86例病例均有不同程度白内障，其中后囊下混浊49例，核混浊37例，晶体核硬度LoCsⅡ分级，I度24例，Ⅱ度45例，Ⅲ度17例，眼压均在10—20 mmHg之间。58例患者经裂隙灯前置镜证实视网膜平复在位，局限性增殖性玻璃体视网膜病变12例，再发视网膜脱离3例，另13例眼底窥不清者，4例经B超证实无视网膜脱离，9例有硅油填充不能确定视网膜是否平复。
1.3手术方法：术前用复方托吡酰胺眼液充分散瞳，常规球旁浸润麻醉，奥布卡因眼液表面麻醉，对无硅油充填的视网膜情况良好患眼不做灌注，直接行白内障超声乳化+人工晶体植入术；对填充轻硅油眼行2通道玻璃体切割手术切口，对填充重硅油眼行3通道玻璃体切割手术切口，于颞下方平坦部巩膜用23G巩膜穿刺刀平行角膜缘穿刺进入玻璃体腔，安放常规玻切灌注头，确认灌注头进入玻璃体腔后固定，行常规白内障超声乳化术，对硅油填充眼采用在颞上方或者鼻上方巩膜平坦部穿刺完全取出眼内硅油，术前发现局限性PVR和视网膜脱离复发的15眼亦经标准三通道切口行剥膜及展平网膜，行视网膜激光光凝，硅油再次填充。使用美国眼力健公司超声乳化仪，在11点方位角巩膜缘后1.5mm行直线梯形角巩膜隧道切口2.8mm，前房注入爱维玻璃酸钠针后，作直径5—6mm连续环形撕囊，囊膜下及皮质充分水分离水分层，双手法行囊袋内碎核、乳化清除晶体核、抽吸残余皮质，囊袋正常者一期植入折叠型人工晶体，悬韧带部分离断的病例，利用囊袋内张力环顺利完成手术，植入囊袋内晶体。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再发视网膜脱离3例，有局限性增殖性玻璃体视网膜病变7例，眼外伤致悬韧带严重断裂晶体脱位病变4例未植入人工晶体，行二期植入虹膜固定型人工晶体。白内障手术完成后，去除灌注头，巩膜切口用玻璃酸钠针封闭，角巩膜隧道切口呈水密状态不予缝合，术后予以滴眼液局部抗炎，活动瞳孔治疗，并发后发性白内障的患者行YAG激光后囊切开术。
2 结果
2.1．术后视力 玻璃体切除术后白内障患者，其白内障摘除术后视力取决于视网膜尤其是黄斑部功能。术后视力：术后随访1～20个月，手动／眼前～0.05者11眼占12.8％，0.05—0.1者29眼占33.7％，0.1—0.3者33眼占38.4％，0.3以上者13眼占15.1％。5例患者术后视力无提高或提高不明显（其原发病为：复杂性视网膜脱离1眼，增殖性糖尿病视网膜病变3眼，外伤性黄斑裂孔1眼）。视力低下的主要原因为黄斑病变以及并发视网膜脱离等。
2．2 术后并发症（1）非硅油填充眼白内障摘除术后2例发生玻璃体腔出血，经药物治疗后出血吸收；11例发生后发性白内障，经Nd：YAG激光治疗后治愈。（2）硅油填充眼白内障摘除术后3例因眼底PVR形成牵引性视网膜脱离，行再次玻璃体切除及硅油填充术后视网膜复位。（3）角膜内皮水肿5眼，均为非硅油填充眼，由于晶体后缺乏支撑，造成手术中前房深度不稳定，超声乳化时损伤角膜内皮所致，术后典必殊眼液点术眼，角膜内皮水肿消失。
3.讨论
玻璃体切除术后的白内障的发生和发展极为普遍，而对玻璃体切除术后并发性白内障进行超声乳化，手术明显比正常白内障难度大，这就对白内障超声乳化手术技巧和术者的操作均提出了更高的要求。术者必须具备丰富的内眼手术经验，娴熟的超声乳化技术，并具有较强的应变能力和良好的心理素质，再次手术不能影响原有病变的视网膜，并进一步提高视力。到目前为止，对玻璃体切除术后白内障的形成机制还不是十分的清楚，可能与以下有关[2]：（1）硅油及惰性气体长期与晶状体后囊膜相接触，影响晶状体的营养代谢；（2）玻璃体切割术后炎症反应的影响；（3）术中眼内灌注液的影响；（4）术中手术显微镜和光导纤维的光毒性；（5）手术器械的机械损伤。大多数学者的观点多倾向（1）。玻璃体切除术后并发性白内障何时手术，应以术眼炎症完全消退为前提，只有玻璃体切除术后视网膜情况稳定，才可进行白内障手术。我们于玻璃体切除术后2～8月，平均5个月行白内障手术。玻璃体切除术后的白内障有和普通白内障不同的特点：（1）由于玻璃体腔充满了液体，晶状体缺乏玻璃体支架，在手术当中容易发生眼压过低，眼球变形，前房波动大，瞳孔变化明显等从而曾加了手术操作的难度；（2）晶状体后囊膜和悬韧带相对脆弱，并可能因为外伤或手术的机械损伤造成悬韧带的部分离断或后囊膜破裂，容易造成手术当中的晶状体或晶状体核脱入玻璃体腔；（3）硅油填充眼在白内障手术中容易使硅油进入前房，对手术操作造成困难。因此玻璃体切除术后并发性白内障采用超声乳化手术，有切口小，密闭性好，前房较稳定的优点。手术切口采用透明角膜切口或角巩膜隧道切口，内切口不宜过大[3]。环行撕囊的直径应稍大，一般控制在6mm左右，以利于术后对视网膜周边的观察和对原发病进行视网膜光凝治疗。水分离时一次注入水量不宜过多，并注意压力，以免囊袋破裂。在超声乳化过程中，尽量避免使用高负压，抽吸要缓慢进行。术中根据病情Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶体。人工晶体应选择光学直径大、固定比较牢固的C袢人工晶体[3]，以防止术后影响对玻璃体视网膜的观察。术中在超声乳化灌注液进出流动时，会出现前房深度不稳定及瞳孔大小的改变，后囊膜也随着超声乳化灌注液的流动上下飘动，这种情况尤其在无硅油充填眼较常见，为了保持前房的深度，有些术者手术前先于颞下象限扁平部预置灌注管，以维持术中眼压平衡。对玻璃体切除术后白内障超声乳化手术作者的体会是：（1）针对在手术中容易出现的前房深度波动较大，可以通过及时调整机器的参数以减小前房的波动。如前房过深可降低瓶高，同时相应减少负压以达到平衡。前房浅则可以相应增加瓶高。（2）对硅油的处理：对于硅油填充眼手术时，由于硅油容易进入前房从而造成手术的困难。对于小滴硅油主张用粘弹剂将其向玻璃体腔压回去，而不主张将其从前房冲洗出来，因为这样可能导致更多的硅油进入前房，这样不仅给手术操作造成更大的麻烦，而且过多硅油的丢失对于尚未到取出硅油时机的硅油眼很容易导致视网膜的再次脱离。在操作时尽量用低负压，同时将灌注瓶的高度降低。植入人工晶状体后，缩小瞳孔。对于残留在后房及囊袋内之粘弹剂不要求完全清除干净，为预防术后眼压升高，术后可以给予降眼压药。（3）对后囊膜混浊的处理：对于有硅油眼，在术中发现大部分眼出现了不可抛光的后囊膜混浊，对于这种情况不用过多处理以免后囊膜破裂硅油进入前房。一般可以在术后行YAG激光后囊切开术。总之，玻璃体切除术后的白内障治疗仍以手术治疗为主，对于玻璃体切除术后的白内障患者，白内障手术不仅仅是为了提高视力，同时也为更全面的观察眼底情况提供一个清晰的屈光介质。而对一个需要进一步激光治疗的缺血性视网膜病变患者来说则更具有重要的临床价值。白内障超声乳化吸出术对玻璃体切割术后的并发性白内障是一种安全有效的方法，本组病例除2只眼视力不提高，复发视网膜脱离视力下降者3例外，其余81只眼的术后视力均有不同程度的提高。这说明玻璃体切除术后的白内障患者虽然存在眼底病变，但白内障术后仍能不同程度的提高视力，可以明显改善患者的生活质量。术后视力的提高不仅取决于白内障手术本身的质量，还要取决于PPV的原发眼底病变。原先的视网膜及视神经病变限定了最终视力，因此，玻璃体切除术后白内障超声乳化吸出术不仅要求具有熟练的白内障手术技巧，还需对玻璃体切除病史和眼部情况作全面的了解，术前进行正确的评估。
参考文献：
[1]Larkin GB，Flaxel CJ，Leaver DK，et a1．Phaeoemulsification and sili—cone oil removal through asinsle colnea]incision．OphtbMmology 1998；105（11）2023-2027
[2]杨磊，钟元元，周和政．硅油填充眼的白内障超声乳化术．国际眼科学杂志2006；6（4）：816-817
[3]何守志，主编.晶状体病学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：303-304
论文作者:翟东胜,赵红霞
论文发表刊物:《健康世界》2014年22期供稿
论文发表时间:2016/4/1
标签：硅油论文; 玻璃体论文; 白内障论文; 术后论文; 视网膜论文; 手术论文; 超声论文; 《健康世界》2014年22期供稿论文;