梁英福 唐静思
（广西妇幼保健院新生儿科 广西南宁 530003）
【摘要】 低于34周胎龄的早产儿，消化能力还很低，且贲门括约肌松弛，胃排空缓慢，植物神经功能失调，非常容易导致喂养不耐受的现象出现。通过静脉营养以及鼻胃管喂养能够保证患儿对营养的需求，但尚存在其他的问题，比如奶量低、大便次数少等等。采取最佳的喂养方式不仅可以保证早产儿的营养供给，而且能够避免相关并发症的发生。
【关键词】早产儿 喂养管理 肠外营养支持
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）02-0372-02
早产儿不仅是不成熟儿，大部分还同时为缺陷儿。随着围生期医疗技术的发展，早产儿的存活率也大幅提高，特别是低体重型，750g～1000g，存活率为81%，1001g～1250g者，为92%，1251g～1250g者，为95%[1]。营养补给在促进早产儿生长发育中扮演着极其重要的角色。一般来说，早产儿的喂养包括肠道内喂养和肠道外营养两类。现将近年来早产儿喂养的进展综述如下。
1 喂养方式的选择
由于早产儿出生时其各器官，特别是消化道生理功能尚未完全成熟，胃肠动力不足。如果直接采取类似健康足月儿母乳喂养或是配方奶喂养，极容易出现不耐受情况。临床表现为腹胀、腹泻、呕吐或是胃潴留等[2,3]。因此合理选择喂养方式对于提高营养利用效果，减少喂养不耐受具有重要意义。一般而言，无消化道疾病，喂养耐受较好，则应当选择早期喂养。如果体重超过1500g，无严重围产期疾病，吸吮反射良好，宜选择母乳喂养，适当辅以配方奶。如果体重不足1500g，吸吮反射及吞咽能力均发育完全的前提下，应选择胃管喂养。仅吞咽能力成熟的话，则应选择滴管喂养。如上述两者均未发育完全时，则应选择肠道外营养。
2 肠道内喂养（EN）
2.1 喂养时机及体位
肠鸣音是新生儿肠道蠕动的早期标志，早产儿一般于24h左右即可出现[4]。因此当早产儿出现肠鸣音后行胃肠喂养较为理想。体重超过1500g的新生儿，无呼吸功能障碍或发育不全，即可在24h内开始肠道喂养。若体重不足1500g，或需要行辅助呼吸者可适当延迟肠道喂养时间，但首次肠道喂养的时间一般不超过出生后3d。早期喂养时将早产儿置于头稍高于脚（约20°）。当早产儿体重明显持续增加，体质增强后，可采取半卧位进行喂养。喂奶结束后抱起10min，再采取右侧卧体位，以促进胃内排空。李元霞等[5]认为早产儿喂养后可采取俯卧体位，较仰卧体位更有利于其胃排空，但此法不利于早产儿的病情观察。
2.2 奶瓶喂养
奶瓶喂养主要是母乳或是配方奶。这种方法适用于体重超过1500g，吸吮及吞咽发展较为成熟的早产儿。由于早产儿的胃容量通常偏小，食管下括约肌功能发育不全，因此奶瓶喂养时容易溢奶呛奶。喂养时，首次给以1～2ml/kg的10%葡萄糖液，之后单次给奶量2～5ml。如新生儿耐受，则每次给奶增加1～2ml，直至满足其日常所需。其中每次给奶间隔2～3h，体重偏低者可间隔1～2h。
2.2.1 母乳喂养
近年来，母乳喂养已经成为了WHO推荐的新生儿喂养首选方案。母乳中含有新生儿特别是早产儿生长发育所需的微量元素及基本营养。譬如DHA能够促进早产儿脑细胞发育，构成视觉感知细胞等。母乳是目前发现的最适合早产儿机体消化的营养物质。早产儿如果消化功能发育较为完全，喂养耐受较佳时，应当首选母乳喂养。
2.2.2 配方奶喂养
目前早产儿配方奶的成分主要是最大限度地模拟母乳成分，同时结合其生理具体情况，强化部分营养物质，如磷、钙等。通常配方奶喂养的早产儿体格生长都快于母乳喂养。早期配方奶无法提供不饱和脂肪酸和免疫成分，这就使得早产儿容易出现高氨基酸血症、结肠炎以及酸中毒等[6,7]。目前配方奶中都添加了牛磺酸、谷氨酸、多糖等，同时调节白蛋白与酪蛋白之比（4:5），使之营养更均衡，且更易被吸收。
2.3 早期微量喂养
过往研究认为，早产儿出生后即采取肠道喂养，会提高其患结肠炎的几率。因此早期微量喂养是指在早产儿出生后2～4h内，采取持续的微量的胃管喂养[8]。这种方式不但能为早产儿提供早期营养，而且能够促使其向肠道喂养平稳过渡，增强其肠道蠕动能力。特别是针对危重早产儿，出生后不宜立即采取肠道喂养。出生首日内采取微量喂养，一方面能够维持其必须的营养供应，另一方面能够给予早产儿肠道足够的过渡时间。李启梅[8]曾报道，出生后即进行微量喂养的早产儿，其发生氮质血症、黄疸、低血糖以及骨质酥松等几率明显低于出生后即进行母乳喂养者。这是因为微量喂养会刺激胰高血糖素及胃泌素尽快分泌，促使肠道发育及胆汁分泌，增强其蠕动能力；加速胆红素代谢，尽快消除黄疸。
2.4 经胃管喂养
经胃管喂养包括间歇性和持续性两种。间歇经胃管喂养主要是针对体重超过1200g的早产儿，呼吸功能障碍或发育不全，需要插管供氧者。其优点在于技术简单，成本低廉，间歇式喂养能够增强多类肠胃激素分泌。其不足在于，早产儿可能发生食道反流，引发肺吸入肺炎，或是造成呼吸暂停。因此在操作中需要密切观察早产儿反应，使用奶瓶时，保持头低尾高，奶液自然流出，不可挤压奶瓶使奶液快速流出。
持续经胃喂养。这类喂养方式能够增强早产儿营养供给，同时避免了间歇式出现食道反流。胃残留或是肺吸入的情况[9]。但也有学者[10]认为，这两种方式在促进早产儿生长方面无明显差异。通常来说，持续性经胃喂养适合体重不足1250g，且呼吸功能障碍或发育不全的早产儿。采取这种喂养方式时，应当加强监护，特别注意根据胃残余情况确定喂养量。
2.5 幽门喂养
这主要是指将营养液直接注入早产儿的空肠中，提高营养吸收率。同时也避免肺吸入以及营养液进入胃内造成胃胀，与持续胃管喂养的优势相当。而且与胃管喂养相比，进奶量增加，营养供给更充分。但幽门喂养有可能造成肠感染、腹胀、穿孔或是腹泻，影响营养吸收。因此该法仅用于明确存在胃排空能力弱及食道反流的早产儿。
2.6 非营养性吮吸（NNS）
吸吮是新生儿的基本反射，针对喂养尚未耐受需要禁食的早产儿，可采用无孔硅胶奶头进行非营养性吸吮，每次3-5min。以此刺激吸吮和觅食反射，消除紧张情绪，可起到较好的镇静效果。该法可加强早产儿吸吮能力，帮助其吸吮反射逐渐成熟，胃肠功能较好发育。之后可再根据早产儿的具体情况，逐渐过渡到经口喂养[11]。
3 肠道外营养（PN）
PN一般应用于患者营养风险较高，或是患者肠胃功能不适用于肠内营养支持的早产儿。PN支持的时间不宜过长，当早产儿肠道功能改善后，应及时改换为肠内营养支持。一般来说，早产儿采取PN喂养最好不要超过10天。
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3.1 喂养时机
肠道外营养主要是指经静脉供给机体必须的营养物质，这种方法主要针对肠道喂养无法耐受的早产儿[12,13]。目前认为早产儿出生后不能耐受肠道喂养者，可选择PN联合微量喂养给以营养支持。早期临床认为早产儿应当待病情及各项体征稳定后再行PN喂养。孙云[14]选取多例早产儿，分别于出生后24h及72h开始输入氨基酸。结果发现，24h输入者于出生1d后即可实现正氮平衡，而72h输入者则需要4d。陈伟贤[15]类似的研究也有针对葡萄糖、脂肪乳等。这表明，早期PN是可行的，有助于早产儿的营养供给及各类平衡与循环建立。仅当早产儿出现严重的电解质紊乱、败血症或酸中毒等，应当慎用肠外营养。
3.2 喂养方式
3.2.1 根据营养供给方式划分
体重低过1500g的早产儿，通常需要较长时间的静脉营养支持，因此静脉管路的建立及通畅，非常重要。罗芳玉[16]研究表明，周围静脉，虽然操作简便，但持续输入高浓度、高热量的营养液，极容易造成局部静脉的渗漏、甚至坏死，留置时间短，需反复穿刺静脉，增加早产儿的刺激和护士穿刺的难度。中心静脉，如PICC或UVC，将导管置入血流量大的上、下腔静脉，输入营养液的浓度及渗透压不受血管条件的限制，且可以长时间放置在体内,提供比较长时间静脉给药的管道，且并发症少于外周静脉，近几年来临床应用广泛。
3.2.2 根据营养量划分
全静脉营养（TPN），TPN是指早产儿的营养供给全部来自静脉输入。该法多见于低体重早产儿，其肠道功能尚未发育完全，不能耐受（或者）同时合并呼吸障碍者。部分静脉营养（PPN），PPN是指早产儿的营养供给主要来自经口喂养，而静脉补充为辅助补充。不论是TPN还是PPN都有其具体的适应指征，但一般临床上通常首先选择尽早经口喂养。
3.3 营养成分
整体来说，蛋白质、脂肪和糖类三大代谢正常与否是早产儿营养学的关键问题[17,18]。由于早产儿消化系统发育不全，出生后到实现正常的营养摄入状态，需要花费较长的时间，期间极易出现营养不良，同时原本伴随的生理疾病，也会进一步降低其生长发育水平。目前早产儿肠外营养支持的营养成分主要包括以下几类。葡萄糖：作为最主要的能量来源，早产儿输入浓度通常为5%～10%，输入速率5～8mg/(kg?min)。脂肪乳剂：作为辅助能量来源，与葡萄糖协同作用。即可满足能量需要，同时可防治早产儿EFAD症，同时避免低血糖。氨基酸：早产儿体内蛋白质水解酶含量与种类不足，因此获取氨基酸能力不足。通常选择早产儿专用氨基酸，于出生后3d开始输入。严格输入量，避免造成氮质血症或是高氨基酸血症，致使胆汁淤积，造成黄疸。此外除上述主要营养成分外，还包括电解质、微量元素以及维生素等。
3.4 PN并发症
肠外营养是一种非生理性的营养供给方式，主要是基于早产儿肠道不能耐受以及可能诱发多种并发症而出现的，对其机体来说并非最佳[19]。PN方式存在多种并发症，主要是由于营养液的成分所致。当早产儿输入葡萄糖过快或浓度过高（≥20%）时，易发生高血糖。此时新生儿表现为多尿、脱水以及抽搐或是昏迷。因此输入应当遵循由少到多逐渐增加的原则，早期采取小剂量，之后逐渐增加。而低血糖多发生于葡萄糖输入减量过快的情况。因此在停止PN时，应当保证至少3d的过渡期，逐渐停止葡萄糖输入。当脂肪乳剂输入过快或浓度过高时，早产儿自身代谢功能弱，容易出现高脂血症，严重时表现为凝血缓慢、出血、DIC或是肝功损害等。因此脂肪乳剂通常维持1～3g/(kg?d)，16h内匀速输入。同时注意适时监测血脂浓度。
结语
总之，科学判定早产儿的机体发育情况，特别是呼吸及消化系统功能，选择适宜的喂养方式是新生儿营养供给及生长发育的重要保障。选择适当的喂养方式，能够加速早产儿机体各组织器官的发育，提高其生存质量。目前，早产儿喂养方式选择较多，但各有其适宜及禁忌指征，随着围产期医学的发展，今后早产儿喂养将会呈现出多元化、体系化的发展趋势。如何更好地满足早产儿营养供给的特殊需求，使其在体格生长与智力发展上更快地接近足月儿，是今后早产儿喂养发展的主流方向。
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论文作者:梁英福,唐静思
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-15
标签：早产儿论文; 营养论文; 肠道论文; 静脉论文; 体重论文; 方式论文; 新生儿论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;