贵阳医学院附属黔东南州人民医院泌尿外科 贵州 凯里(556000)
[摘要] 目的 探讨经尿道选择性绿激光汽化术治疗浅表性膀胱肿瘤的疗效及安全性。方法 对94例经病理活检证实的表浅性膀胱癌患者，采用单盲随机的方式，运用钬激光（HOLBT）治疗40例、选择性绿激光（PVBT）治疗32例、经尿道等离子双极电切（PKRBT）治疗22例，对三种手术方法术中出血、术中操控准确度、闭孔神经反射、膀胱穿孔、手术时间、术后继发出血、肿瘤复发等指标进行比较。结果 三种手术方法对膀胱表浅性肿瘤的治愈率及复发率无统计学差异（P<0.05），HOLBT组及PVBT组均无闭孔神经反射及膀胱穿孔等并发症发生，PKRBT组发生闭孔神经反射8例，其中膀胱穿孔2例。术中出血及术后继发出血情况：PKRBT组>HOLBT组> PVBT组。术中操控准确易控：PVBT组优越HOLBT组及PKRBT组。较小肿瘤（直径<2cm）手术时间三者间无统计学差异（P<0.05），较大肿瘤（直径大于2cm）手术时间PKRBT组明显优于HOLBTA组PVBT组（主要是肿瘤组织清除时间）。结论 浅表性膀胱肿瘤PVBT在临床疗效及安全性方面较HOLBT和PKRBT更好，尤其在减少术中术后并发症方面更具优越性。
【关键词】 膀胱癌；等离子双极电切术；选择性绿激光 ；钬激光。
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤[1]，其发病率在美国占肿瘤发病率的第四位，每年约有12000 人死于膀胱癌 [2]。1988年，我国统计膀胱肿瘤死亡率在男性肿瘤死亡率中居第8位，女性中居第10位[3], 而浅表性膀胱癌约占新诊断病例的70％ [4]， 浅表性膀胱癌主要组织学类型为移行细胞癌，其他类型鳞状细胞癌和腺癌，均较少见。 目前浅表性膀胱癌处理方法有：经尿道手术、激光手术、膀胱内灌注治疗、基因治疗、肿瘤疫苗等，应根据浅表性膀胱癌分期和预后因素来选择。浅表性膀胱肿瘤基本的治疗目标包括：去除存在的病灶、防止肿瘤复发和防止肿瘤复发后的进展。本文比较我院2008年至2013年间收治浅表性膀胱癌94例，采用单盲随机的方式，应用等离子双极电切术、选择性绿激光、钬激光分组治疗，对其疗效及安全性进行比较，情况如下：
资料与方法：
1.1一般资料：2008年4月-2013年4月期间，我院共收治浅表性膀胱癌94例，采用随机单盲的方法分为：钬激光治疗HOLBT（A）组40例，男28例，女12例，年龄36～86岁，平均66.3岁。其中肉眼血尿10例，镜下血尿2例；初发36例，复发4例；肿瘤单发30例，多发4例；肿瘤有蒂6例，直径0.3～2.5cm。平均直径1.5cm。 选择性绿激光（PVBT）（B）组32例，男23例，女9例；年龄40～88岁，平均年龄68岁；单发11例，多发21例(3～8枚)；初发26例，复发6例；肿瘤直径0.5～4.5 cm,平均直径2.8 cm。经尿道等离子双极电切（PKRBT）（C）组22例：男14例，女8例；年龄37～85岁,平均年龄62岁；单发9例，多发13例(3～6枚) ；初发18例，复发4例；肿瘤直径0.5～5.0 cm,平均直径2.5 cm。
1.2 方法：所有病例均在膀胱镜下行病理活检确诊为移行细胞癌，结合泌尿系B超、腹部CT检查，明确肿瘤大小、位置及侵润深度，均无淋巴结转移及远处转移，为浅表性的膀胱肿瘤，分期为T1～T2ａ期,分级G Ⅰ～G Ⅱ级。。手术方式分为三种，钬激光治疗HOLBT（A）组，选择性绿激光（PVBT）（B）组，等离子双极电切（PKRBT）（C）组，术后辅助膀胱灌注化疗。采用腰麻或局麻，取截石位，消毒铺巾，进入膀胱后，观察肿瘤位置、大小、数量、形态以及肿瘤与双侧输尿管开口关系，对于靠近输尿管开口的肿瘤，选取放置输尿管导管或双J管作标记后，再行手术治疗，其中应用钬激光40例，选择性绿激光32例，离子双极电切22例，术后酌情留置双J管做支架引流。对于肿瘤体积较大、切除范围广、切除部位较深的病例术后留置导尿管2-3天。三组病例术后均常规等剂量灌注吡柔比星40mg/次，1次/周，2个月内若无复发，则改为1次/月，每3个月复查1次膀胱镜或者CT、B超等，明确肿瘤术后情况。对三种手术方式术中出血、术中操控准确度、闭孔神经反射、膀胱穿孔、手术时间、术后继发出血、肿瘤复发等指标进行比较。
2.结果：
三组手术均一次性成功，三种手术方法对膀胱表浅性肿瘤的治愈率及复发率无统计学差异（P<0.05），而选择经尿道选择性绿激光汽化（PVBT）组及钬激光（HOLBT）组均无闭孔神经反射及膀胱穿孔病例，而选择尿道等离子双极电切（PKRBT）组发生闭孔神经反射8例，其中膀胱穿孔2例。术后27例未留置尿管，67例留置导尿2-3天。采用目测比色法计算出术中出血及术后继发出血情况：PKRBT组>HOLBT组> PVBT组，其中术后继发出血4例均为PKRBT组，并出现相应的临床症状，如心慌、血压值较低等情况，予及时输血纠正贫血后均好转。术中操控准确易控：PVBT组优越HOLBT组及PKRBT组，较大肿瘤（直径大于2cm）手术时间PKRBT组30-90min，平均47min，HOLBT组30-100min，平均55min，PVBT组36-120min，平均60min，PKRBT组比HOLBT组及PVBT组手术时间短（主要是肿瘤组织清除时间），较小肿瘤（直径<2cm）手术时间三者间无统计学差异（P<0.05）。
3 讨论
在浅表膀胱肿瘤的治疗中 ，目前经尿道电切临床中应用非常广泛[5]，等离子双极电切（PKRBT）其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子体，其特点是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应，作用于组织产生切割和电凝效果[6]，通过双极的方式在导电液体中产生效应，用生理盐水作为导电液体，双极电刀不需与组织直接接触，其切割的靶组织表面温度仅40~70℃，热穿透效应较低，对周围组织损伤小，止血效果好，恢复快[7]。由于等离子体技术有气化及电切术的优点 ，表现出安全有效的优越性 ，生理盐水作介质和切割时在深层产生了 3～5 mm的均匀凝固层 ，因而避免了冲洗液的吸收 ，水分吸收少 ，即使吸收亦不会产生稀释性的低钠血症 ，无水中毒发生 ，防止了TURS 发生[8 ] 。但过厚凝固层坏死脱落可增加手术感染机会 ，延长术后尿路刺激症状的恢复时间，并且经尿道电切操作技术不易掌握，对于初学者比较困难，并且常见术中出血或术后继发性出血，闭孔神经反射，膀胱穿孔等严重并发症发生。吴克让[9]报道：电切术因大出血 、膀胱穿孔需改为开放手术者可达 2．2％。闭孔神经反射是造成上述并发症的根源，发生率为 5.6％ 一9．6％。若单独统计膀胱侧壁肿瘤闭孔神经反射发生率会更高，可高达 23．3％ 一30．1％。即使术前行闭孔神经封闭，术中仍有闭孔神经反射的发生。本组22例应用等离子双极电切病例均未行闭孔神经封闭，术中出现闭孔神经反射8例，其中膀胱穿孔2例，术后出血4例，HOLBT组及PVBT组均无闭孔反射、膀胱穿孔及术后出血并发症发生。笔者认为应用等离子双极电切治疗浅表性膀胱肿瘤术中出血多，影响手术视野，闭孔神经反射及膀胱穿孔发生率高（本组闭孔神经反射发生率高的原因可能是未行闭孔神经封闭造成），闭孔神经反射的发生与肿瘤在膀胱壁的位置有关，尤其对于侧壁的肿瘤术中发生闭孔神经反射及膀胱穿孔的风险更高，因此对于位于膀胱侧壁的肿瘤，行闭孔神经封闭是很有必要的。
钬激光是一种高能量脉冲式固体激光 ，脉冲式发射，脉冲时间为0.25ms，组织穿透深度 0.4mm，远小于组织的热传导时间1ms，波长2100 nm ，能通过直径200—550m光导纤维传输。其瞬时峰值功率高达10 kW ，具有极佳的切割和汽化功能 。由于脉冲时间远远小于组织的热传导时间(1 m s)，故其对周围组织热损伤极小，从而达到既可完整切除肿瘤 ，又确保对周围组织无意外损伤 ，其止血 、电凝作用优等离子双极电切技术 。钬激光的这些物理特性决定了它在临床手术过程中可以达到非常精确的解剖层次，以便术者在手术过程可以清楚地解剖出膀胱的粘膜层 、浅肌层及深肌层 ，使手术过程始终有一个清晰的视野及解剖层次，便于掌握切除深度的判定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆钬激光对膀胱肿瘤既可迅速切除瘤体又可减少出血 ，一般出血极少 ，基本可达到无血切除 ，并能阻断、封闭其淋巴管，避免癌细胞扩散，同时破坏脱落癌细胞,避免种植转移［10］ 。钬激光在切割的同时有汽化作用，因而肿瘤的小血管在被切割的同时由于汽化作用封闭，术中出血少，术后也很少有继发性出血[11 ]。因为钬激光是通过瞬间高温可使软组织、肿瘤组织汽化，不产生电场，所以也不会引起闭孔神经反射。钬激光波长为2.1um ，恰位于水的吸收范围，这决定了其为非选择性组织激光．对任何组织作用一致 。其可通过纤传输 ，穿透深度浅（组织穿透深度 0.4 mm），吸收色基为水 ，故不会引起膀胱穿孔。由于钬激光具有精确切割的特点,在切除距离输尿管口小于2.0cm的肿瘤时,不易损伤输尿管膀胱壁内段避免形成手术疤痕,造成输尿管口狭窄,因而钬激光是治疗输尿管口浅表性肿瘤的理想方法[12]。本组应用钬激光治疗膀胱肿瘤40例，均顺利完成手术，无并发症发生，术者体会是：1.对于小于2.0cm的膀胱肿瘤，应用钬激光治疗较PKRBT组时间短、出血少、视野清晰,但对于大于2.0cm的肿瘤,因钬激光切除范围小，手术时间长，可增加手术风险 , 并且术中切割产生的气泡影响术者操作视野。2. 钬激光为脉冲式激光器，在进行切除肿瘤时，钬激光的光纤易抖动,难以准确的切割肿瘤组织，尤其对于膀胱顶部的肿瘤 ，膀胱镜下用钬激光切割时操作比较困难。3.术中若遇见较大的肿瘤血管，可以预先凝固血管，减少切除时出血。4.手术过程中膀胱保持中度充盈较佳，冲洗液的流速不能过快，过快引起膀胱穿孔的几率较高，并给患者带来不适的感觉。5.光纤头与膀胱镜镜面之间保持4 mm-7mm之间距离为最佳，以避免镜面的破裂。
KTP激光波长532 nm，位于光谱中可见光的绿色区故又称绿激光 。使用Laserscope 公司的中心直径600 um，侧向发光的N igara A ddStat 光纤 。1996年Malck等用功率6O w的KTP激光进行动物实验研究并开始用于BPH 的患者中 ，在随后几年，KTP激光 的平均功率提高到 80W能更快、更有效地将组织汽化 ，手术时间也随之缩短，临床引用也更为广泛。532 nm波长的KTP激光可以被组织中的血红蛋白选择性地吸收而有利于止血，其次KTP激光组织穿透力浅 (800 um)，使热能限制在浅表组织中 。另一方面由于Starpulsc微脉冲技 术的作用 ，使得每次微脉冲持续时间是 4.5 ms，每个微脉冲的持续时问比热能从浅表组织扩散的时间要短 、热能被限制在浅表组织内 、即“热限制 ”，此时峰值功率可达280 W从而产生有效的组织汽化效果 。除了汽化作用 ，激光束在留下的组织上产生了很薄的凝固带、凝固带的扩展被限制在1～2 mm内 ，这种很薄的凝固带 进一步限制热能向深层扩散,防止术后组织水肿[13]。绿激光在照射肿瘤时，激光束在肿瘤表面使组织汽化，逐渐伸展至固有深层及逼尿肌层，对肿瘤组织汽化深度容易控制。汽化组织时无闭孔神经反射及膀胱穿孔之虑，并且具有很好的止血作用，整个手术过程中无气泡产生，提供了一个无血的术野，被誉为能在水中去除组织的“最佳工具”[14] 。绿激光通过 ADDStat光纤经膀胱镜引入膀胱照射肿瘤，能快速自表面至基底消熔瘤体，无肿瘤组织脱落，避免了肿瘤细胞的飞溅、转移及种植。并且绿激光汽化同时产生的凝固作用可使肿瘤周围的血管及淋巴管封闭 ，减少肿瘤细胞的扩散[15] 。绿激光光纤为侧面发光，激光束与光纤轴成7O°角，对膀胱顶部、各侧壁等部位的肿瘤也能很好的取得满意的治疗效果 。本组应用绿激光治疗膀胱肿瘤32 例，均取得满意效果，术中术后均基本不出血 ，术后几乎不用冲洗液冲洗，术后均未留置导尿，恢复时间及住院时间短，尤其适用于老年、心肺等功能差的患者。笔者认为绿激手术操作相对等离子电切技术、钬激光简单、容易掌握，对于初学者学习周期较短。该术式术中出血少，甚至不出血，术中视野清晰，加快手术进程。对于输尿管开口附近2cm内的肿瘤 ，可预先置入输尿管导管或斑马导丝，而发生输尿管开口损伤和输尿管狭窄的机会大大降低。术后无病理标本，术前应取病变标本行病理活检确诊。绿激光在手术过程中，其创伤小[16] 组织穿透浅 ，无闭孔神经反射及膀胱穿孔之虑。
通过三种治疗方式治疗浅表性膀胱肿瘤的比较，治愈率差异无统计学意义( P < 0.05)，三者均为治疗浅表膀胱肿瘤的有效方法，但KTP绿激光能避免等离子双极电切治疗浅表性膀胱肿瘤闭孔神经反射及膀胱穿孔等并发症发生，且与钬激光治疗浅表性肿瘤比较，尤其对直径大于2.0cm的膀胱肿瘤具有明显优势。PVBT治疗膀胱浅表性肿瘤操作简单，术中术后出血少，无需留置导尿，住院时间短，是一种损伤小，简单、安全、有效的微创治疗方法。
参考文献
[1] 吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000,766.
[2] Reddy PP ，BaM cl’as DJ ，Bagli DJ ，et a1．，Initial experience w ith endoscop ic holm ium laser litbotripsy for pediatric urolithiasis，JUrol ，1999 ，162 (5) ，1714.
[3] 邱天， 谭家莉， 袁建林. 临床军医杂志, 2004,33(2期).
[4] Jemal A, Tiwari RC, Murray T, el al. Cancer statistic,2004［Ｊ］.CA Cancer J Clin,2004,54: 8～29.
[5] Mydlo JH ，Weinstein R ，Shah S ，et a1．Long term consequences from blad—der perforation and／or violation in the presence of transitional cell carcinoma ：results of a sm all series and review of the literature．J Urol，1999，161：l128一ll30.
[6] Botto H，Lebret T，Barre P，et a1.Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device.J Endourol，2001，15：313- 316.
[7] Lee D， Sharp VJ， Konety BR， et al. Use of bipolar power source for transurethral resection of bladder tumor inpatient with implanted pacemaker. Urology， 2005， 66:194.
[8 ] 郭闯，李锋，望斌 ，等．经尿道等离子体双极电切治疗前列
腺增生[J].临床泌尿外科杂志，2004 ，19 .39 1 —392 .
[9] 吴克让等，中华泌尿外科杂志 ，1989，10(3)，156 —158．
[10] Takahashi T, Kakehi Y, Mitsumori K, et al. Distinctmicrosatellite alterations in upper urinary tract tumors and
subsequent bladder tumors［J］. J Urol, 2001, 165(2): 672-677.
[11] Saito S.Transurethral enhbc resection of bladder tum ors [J].J Urol，2001 ，166 ：214 84.
[12] 郝全瑞,张晓春,潘柏年,等.电刺激指导下闭孔神经封闭在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志，1995，16(3):152.
[13] 徐月敏 、张炯 ，金睿 .等KTP激光汽化术治疗良性前列腺增牛[J] 中华泌尿外科杂志 .2004.25.631- 633.
[14] 李振华．大功率 绿激光 与前列腺选 择性光 化术解 析l-J]．医疗装备，2004 ，5 :5-7.
[15] 金重睿 ，徐月敏 ，吴登龙 ，等.绿激光汽化治疗浅表性膀胱肿瘤 [J].临床泌尿外科杂志 ，2007，5(5)：343 ～344.
[16] Barber NJ ，Muir GH High—power KTP laser prostaectomy：the new chal—len ge to transurethral resec tion of the prostate ．Curr Opin Uml，2004 ，14 ：2 1 —2 5.
论文作者:杨长庆,刘滴, 杨佐炎, 易飞,邓国, 王良,
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
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