云南省文山州人民医院骨一科 663000
【摘 要】目的：探讨人工膝关节置换术治疗严重膝关节骨性关节炎疗效。方法：选择2013年3月至2014年10月我科膝关节骨性关节炎12例14膝，均实施人工膝关节置换术，并进行HSS膝关节评分。结果：随访6～18个月，膝关节由术前39分（25~53分）提高到术后91分（82~97分）；本组优9例11膝；良3例3膝；可0例。结论：人工膝关节置换术治疗严重膝关节骨性关节炎效果满意，术后并发症少。
【关键词】人工膝关节置换术；膝关节骨性关节炎
由于人口老龄化，膝骨性关节炎患者逐渐增多，目前，全膝关节表面置换是治疗严重膝关节骨性关节炎比较理想的方法。2013年3月至2014年10月我科共行膝关节表面置换12例14膝，取得了满意效果。
1材料与方法
1.1 病例资料：本组12例（14膝），女10例（11膝），男2例（3膝），年龄59～72岁。单侧10例，左侧6例，右侧4例；双侧2例。膝骨性关节炎病史3～18年，均有患膝疼痛、肿胀、屈曲内翻畸形及伸屈功能障碍。膝关节X线片显示严重骨质增生，关节间隙变窄，下肢力线异常，膝内翻。假体采用德国Link5膝；国产春立7膝，均为后方稳定型假体。
1.2手术方法：在充气止血带下取膝正中纵切口，髌骨内侧切开关节囊，显露膝关节，探查关节面损伤情况，清除关节内游离体，彻底切除髌上囊、滑膜、髌下脂肪垫、半月板及前后交叉韧带。于股骨髁间窝前交叉韧带前方0.5～1.0 cm钻洞至股骨髓腔，插入股骨髓内定位杆，装入股骨髁截骨板，按照不同假体的要求按顺序进行外旋3°，外翻5°～7°切割股骨髁。胫骨平台截骨选择髓外定位，后倾3°切割胫骨平台，分别在膝关节伸直及屈曲90°位时检查膝关节间隙两侧是否对称，并松解内外侧副韧带及后关节囊，安装合适假体。本组均使用骨水泥固定。检查膝关节前后向及内外向稳定性，放置引流管，逐层缝合。
1.3术后处理：术后用棉花垫加压包扎患肢，术前屈曲畸形较严重者术后保持伸膝位并于踝上后方和膝关节前方垫水袋。5例术后24 h内结扎住引流管，24 h后放开负压引流，采用此方法明显减少了失血量，平均每膝只失血100～200 ml，另外7例术后持续负压引流，平均每膝失血400～600 ml。术前1～2 d至术后7～10 d应用低分子肝素和抗生素。
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1.4术后康复训练：患者恢复知觉即开始足的背曲、跖曲以及伸小腿动作，主要是进行股四头肌、胫前肌和小腿三头肌的收缩锻炼，具体方法：每组300次/d，分上、下午和晚上各100次，根据患者承受能力适当增减次数，训练由康复医师指导，康复锻炼，医师每天帮助患者完成一次膝关节屈曲90度和伸直活动，指导肌肉舒缩和肌力锻炼，家属督促，一定要坚持、坚决。术后48h拔除负压引流，当日即开始CPM功能锻炼，5例患者48h扶助步器下地，4例术后3～4d、3例5~7d下地，出院时，膝关节可屈曲到90°。
1.5 评分标准：采用HSS膝关节评分标准，优：81～100分；良：70～80分；一般：60～69分；差：60分以下。
2结果
本组12例（14膝）术后均获随访，时间6～18个月，平均14个月。根据术前及术后最近一次随访时膝关节活动度，以及膝关节X线片股骨、胫骨轴线角度，检查患者膝关节前、后向及内、外向的稳定性。膝关节由术前39分（25~53分）提高到术后91分（82~97分）；本组优9例11膝；良3例3膝；可0例；术后均无深部感染、假体松动、静脉血栓形成及死亡病例，切口愈合均为Ⅰ/甲。14例膝关节的活动度均＞90°，平均膝关节活动度由术前约75°（45°~95°）提高到术后96°（90°~110°）。除1例单膝置换后一侧膝关节有轻度疼痛外，其余患者术前疼痛均消失。
3 讨论
3.1 应该掌握适应症：从本组随访结果来看，全膝关节表面置换是严重膝骨性关节炎患者解除痛苦、改善关节功能的有效治疗方法。但一定要严格掌握适应证，全膝关节表面置换的主要适应证[1]：①重症老年性骨性关节炎伴膝内翻畸形。②类风湿性关节炎伴强直挛缩。③创伤性或非化脓性关节炎，如晚期膝关节结核。我们进行关节置换的标准为疼痛、畸形结合X线片表现明显的关节炎改变，首先是以疼痛为主要指标，单纯有X线片表现而无疼痛和明显畸形是不能作为人工膝关节置换的适应证。
3.2 注意事项：①截骨要准确，一旦错误，几乎无挽回的余地。术中正确置放胫、股骨导引器是保证胫、股骨各部分准确切骨的前提[2]。所以每一步都要认真确认，特别是外翻和外旋的角度，可以先少截一点，如果不够则可以再截。②注意假体放置的位置，往往股骨髁、胫骨平台和髌骨假体与截骨面有所不同，而放置时要注意股骨髁、胫骨平台假体适当偏外，而髌骨假体适当偏内。③软组织松解要充分，特别是后关节囊一定要松解，勿损伤内、外侧副韧带。④尽量减少手术出血量：人工膝关节置换术中、术后的出血量较大（600~800ml）[3]。本组最多出血量为1膝1200ml。由于膝关节出血主要为术后渗血，为此本组有5例6膝改用术后引流管夹闭24h利用关节腔内压力减少渗血量，24h后再放开引流管，将关节腔内的积血引流出来。按照此方法明显减少了失血量，平均每膝只失血100~200m，l无一例发生感染及其它近期并发症。随访结果与不夹闭引流管的病例无明显差异。
3.3术后康复锻炼：术后主动和被动功能锻炼可以增加膝关节活动度，减少深静脉血栓的发生率，本组无一例因为深静脉血栓而导致手术失败及严重并发症。所以应当提高术后功能锻炼重要性的认识；加强术前教育和术后督促；并给予合适的术后指导；配备专门的康复医师指导锻炼。
参考文献：
[1]张云强，陈艺新，赵滨，等.人工全膝关节表面置换术治疗重症膝关节病[J].临床骨科杂志，2005，8（1）：32-34.
[2]崔后春，荆鑫，王鑫，等.全膝关节表面置换术的初步体会[J].临床骨科杂志，2004，7（4）：417-419.
[3]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学出版社，1998.
论文作者:罗勇,刘云鹏
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/10
标签：膝关节论文; 术后论文; 关节炎论文; 股骨论文; 关节论文; 屈曲论文; 胫骨论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;