南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 江苏南京 210006
【摘 要】目的：了解肿瘤内科患者的临床用药状况，规范肿瘤内科病区合理用药，提高医疗质量。方法：随机抽取南京市第一医院2014年4月至2014年12月肿瘤内科900份住院患者病历，根据《医院处方点评管理规范（试行）》等为依据，对病历医嘱的规范性及合理性进行分析、评价。结果：所抽查的900份病历中，用药医嘱合理为801份（占89%），不合理99份（占11%）。不合理用药主要包括适应证不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型和给药途径不适宜、用法用量不适宜、溶媒不适宜、用药顺序错误及有配伍禁忌或不良相互作用等。结论：临床药师通过对肿瘤内科住院患者用药医嘱点评，可监督和帮助临床合理用药，提高医疗质量，进而保障患者用药安全。
【关键词】肿瘤内科；用药医嘱；合理用药；评价分析
【中图分类号】R97 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0221-02
我国近20年来癌症呈现年轻化、发病率和死亡率“三线”走高的趋势。为了促进临床肿瘤治疗药与肿瘤治疗辅助药的合理应用，保障医疗质量与安全，南京市第一医院（简称“我院”）临床药师积极参与临床，对肿瘤内科住院患者的用药医嘱进行点评，并对不合理医嘱进行归类、整理、分析，从而对临床合理用药提供帮助和依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
临床药师于病案室抽取2014年4月2014年至12月的肿瘤内科住院患者病历每月100份，共900份。
1.2 方法
根据《医院处方点评管理规范（试行）》设计肿瘤内科用药医嘱点评表，记录所点评病历的住院号、临床诊断、药品名称、药品用法用量、给药途径、用药时间、联合用药情况等信息。根据《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》、《临床用药须知》、《新编药物学》、《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》及药品说明书等为依据，对病历医嘱的规范性及合理性进行评价。
2 结果
2.1 住院患者病历抽取情况
所抽查900份病历中，有801份用药医嘱合理（占89%），其余99份（占11%）存在不同的用药医嘱不合理现象。住院患者病历抽取情况统计见表1。
3 讨论
3.1 适应证不适宜
用药指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现以及预防用药的目的相符合（不包括科研用药）。若不相符合，则属于适应证不适宜。
如，患者，男性，57岁，诊断为“胃印戒细胞癌术后T3N1M1 kps60分”。患者左室松弛性异常，左室收缩功能正常，心包积液（微量）。用药“5%葡萄糖注射液250ml+瓜蒌皮注射液（新通）12ml，静脉滴注，qd”。瓜蒌皮注射液一般用于痰浊阻络之冠心病，稳定型心绞痛。该患者无痰浊阻络冠心病与稳定型心绞痛指征，不需应用瓜蒌皮注射液。
3.2 遴选的药品不适宜
遴选药品不适宜包括药品适应证适宜但特殊人群禁用，孕妇或哺乳期妇女，儿童或婴幼儿，老年患者，肝肾功能异常者，有此类药物过敏史者，药品选择与患者性别、年龄不符，患者有药物禁忌的疾病史，处方药品与患者疾病轻重程度不符等。
如，患者，男性，61岁，诊断为“小细胞肺癌广泛期；高血压病3级（极高危）”，用药“10%葡萄糖注射液250ml+异甘草酸镁注射液（天晴甘美）10g，静脉滴注，qd”。由于患者患有高血压病3级（极高危），而异甘草酸镁能升高血压，说明书指出严重高血压者禁用，应选用其他种类保肝药物。
3.3 药品剂型和给药途径不适宜
药品剂型或给药途径不适宜主要为未按照说明书要求选择口服、静脉注射、静脉滴注、肌内注射、皮下注射等给药方法的。
如，患者，男性，55岁，诊断为“结肠癌术后肺、骨、右肾上腺转移kps60分”。患者诉咳嗽咳痰，无明显胸闷气喘。用药“0.9%生理盐水10ml+注射用盐酸氨溴索（兰苏）30mg+糜蛋白酶注射液4000IU，雾化吸入，once；0.9%生理盐水20ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg+庆大霉素注射液8万IU+糜蛋白酶注射液4000IU，雾化吸入，once”。注射用盐酸氨溴索（兰苏）说明书未推荐雾化吸入使用，目前国外已有雾化吸入剂型。糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3-5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂基团，难以通过细胞膜，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道粘膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。因此注射用盐酸氨溴索（兰苏）和地塞米松磷酸钠注射液不宜雾化吸入[1,2]。
3.4 用法用量不适宜
用法用量参照药品说明书要求进行评价，包括疗程过长或过短，给药频次或用药间隔时间不合理，用药剂量过大或不足，不同适应证用法用量不适宜，特殊原因需要调整用量而未调整用量的。
3.4.1 给药频次不合理
如，患者，女性，63岁，诊断为“右肺上叶腺癌kps90分”，用药“盐酸帕洛诺斯琼注射液（止若）0.25mg，静脉推注，qd”，帕洛诺司琼半衰期约为40h[3]，不应每天使用。
3.4.2 用药剂量不合理
如，患者，女性，72岁，诊断为“胃印戒细胞癌术后IV期（腹盆腔、胸腔）kps60分”，用药“复方氨基酸注射液（乐凡命）500ml+注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）20g，静脉滴注，qd”中，注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）供给的氨基酸量为全部氨基酸供给量的44%，而说明书指出，注射用丙氨酰谷氨酰胺（欣坤畅）供给的氨基酸量应不超过全部氨基酸供给量的20%，因此应该调节丙氨酰谷氨酰胺用量。
3.5 溶媒不适宜
如，患者，男性，55岁，诊断为“左卵巢癌术后；左叶甲状腺乳头状癌根治术后；2型糖尿病；高血压3级”，用药“0.9%生理盐水500ml+贝伐珠单抗注射液（安维汀）400mg，静脉滴注，once”，其中贝伐珠单抗溶液的终浓度偏小为0.8mg/ml，说明书要求终浓度应该保持在1.4-16.5mg/ml，因此应减少溶媒量。
3.6 用药顺序错误
用药顺序错误主要指未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加的。
如，患者，女性，59岁，诊断为“乳腺癌术后胸膜转移IV期 kps70分；胆囊切除术后”，用药“0.9%生理盐水250ml+多西他赛注射液（艾素）60mg，静脉滴注，once（11:35用药）；0.9%生理盐水50ml+注射用盐酸表柔比星（艾达生）60mg，持续静脉注射24h，once（12:45用药）。化疗药物多西他赛与表柔比星的用药顺序存在不合理。当多西他赛与表柔比星联用时，应先用表柔比星，再用多西他赛。多西他赛与表柔比星通过共同途径代谢，相互竞争,会降低表柔比星的清除率从而增加它们的心脏毒性。但是当多西他赛和表柔比星联合用药时，先给后者则对它们的药代动力学没有影响[4]。
3.7 有配伍禁忌或不良相互作用
如，患者，女性，52岁，诊断为“左下肺中分化腺癌术后IV期（脑）T2aN0M1 kps90分；腔隙性脑梗塞；心律失常”，用药“甘露醇注射液100ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg，静脉滴注，qd”。甘露醇注射液为过饱和溶液，不宜加入其他药物混合，易产生结晶，地塞米松针不宜加入甘露醇注射液中使用[5]。
4 结语
肿瘤患者合并症与并发症相对较多，因此用药比较繁杂。正确合理地应用药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段[6]。肿瘤科室临床药师更应在工作过程中加强自身药学知识的学习，努力夯实自身专业素质基础，以便于更好地与临床医生形成知识互补。同时，药师也应积极参与临床实践，发现不合理用药时应及时与临床医生进行交流与沟通，并提出合适的建议，以监督和帮助临床合理用药，提高医疗质量，进而更全面切实地保障患者用药安全。
参考文献
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[6] 孙秀云、王海飞. 肿瘤科开展药学服务的实践体会[J].中医学报，2014,29（B07）:197.
论文作者:唐慕菲,刘冰
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/13
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