韩红彬 曹二亚（通讯作者）
1北京市监狱管理局清河分局医院药械科 300481；2卫生部中日医院药学部 北京市朝阳区樱花园东街中日医院 100029
【摘 要】目的：根据当前临床药学的发展，讨论医生、患者对药学监护的需求，探索临床药师工作模式。方法：基于我国卫生部下发的临床药师、药学管理系列文件，结合我国临床药师培训，探索并建立适合我院药学发展的临床药师工作模式和管理体系。结果：拥有一定专业药学知识的临床药师在药学监护中具有重要地位。结论：临床药师要经过专业的临床药学培训基地进行培养，掌握一定的药学知识和临床技能，为临床合理用药提供保障，提高药物疗效，经济、安全用药，减少不良反应、不良事件的发生。
【关键字】临床药师；药学监护；临床药学培训；工作模式
To explore the clinical pharmacists work mode
[ABSTRACT] OBJECTIVE：Based on the current development of clinical pharmacy，discuss the demand of doctors and patients for pharmaceutical care，the study explore the working mode of clinical pharmacists. METHODS：Based on series of files of clinical pharmacists and pharmacy management issued by China's ministry of health，combined with training of clinical pharmacists in our country，we explored and established clinical pharmacists working mode and management system in our hospital. RESULTS：The clinical pharmacists with certain professional pharmaceutical knowledge are important in pharmaceutical care. CONCLUSIONS：Clinical pharmacists should pass clinical pharmacy professional training，and master a certain pharmaceutical knowledge and clinical skills in order to provide guarantee for clinical rational drugusage，improve drug efficacy，economic，security，drug use，and reduce the occurrence of adverse reaction and events.
[KEY WORDS] Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Clinical pharmacy training；Working model.
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-123-02
随着临床药学的深入发展，药学监护（pharmaceutical care，PC）已是一个不能回避的问题。21世纪的医院药学工作的重点应是以患者为中心，这要求药师直接服务于临床，服务于患者，卫生部2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》中提出，我国要逐步建立临床药师制[1]。临床药师需要与医师、护士合作，利用专业知识，共同为患者提供最合理的药物治疗方案，以保证药物使用的安全、有效和经济。相继颁布的《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》，通过规范药事管理，促进合理用药，提升药物治疗水平，维护患者权益。此后，卫生部决定于2006年1月开展临床药师培训试点工作，旨在通过试点建立一批临床药师培训基地，探索适合我国国情的临床药师培养模式[2]。目前在国内，临床药师的工作模式探讨已经取得了一定的进展，随着临床药学研究的不断深入，临床药师的工作得到了扩展。他们陆续开始走入病房，参与查房、给药方案的制订、不良反应监测以及抗菌药物的合理使用。
1 临床药师工作的重要性
1.1 患者的需求
临床药师开展合理用药咨询门诊是其直接面向患者提供药学服务的方式之一，对患者进行用药教育是临床药师的工作重点。例如：以常用的解热镇痛药扑热息痛（对乙酰氨基酚）为例分析，某厂家0.5克规格的扑热息痛，说明书建议6岁以下儿童禁用；另一厂家0.3克规格的，说明书却标注4-6岁可以减半用，对于这种同一种药物，不同的规格、不同的使用说明，大部分患者是不了解也不太注意的。再比如，口服药物是门诊、住院、自我购药等患者首选的用药方式，“这药是饭前服还是饭后服”总是人们常常要问的问题，但科学对时间的要求不仅仅于此，选择合适服用某种药物有时不仅能提高疗效，还会降低药物的副作用。由于患者行业不同，教育层次各异，对药学知识的了解程度也不尽相同。而大部分患者的医药知识都相当有限，患者的药学知识空白应该由临床药师来弥补。
1.2 抗菌药物的合理使用
抗菌药物的合理应用应是及时取得抗感染疗效即必须在感染部位及时达到有效的血药浓度，因此必须针对感染菌及其感染部位合理选择恰当的抗菌药[4]。按照2013年全国卫生工作会议精神、2013年卫生工作要点《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，下表是我院一年来住院抗菌药物使用率和门诊抗菌药物使用率的变化情况。
由上图可知，一年以来我院抗菌药物使用率已经明显下降，至此已达到正常水平，这与临床药师进行的处方点评、抗菌药物专项点评密切相关。
2 临床药师的工作要点
2.1 药学信息咨询
药师参与临床查房、病例讨论、特殊病例的会诊，治疗药物动态监测、宣传合理用药知识及指导患者正确使用药品等内容，可以节约资源，对解决“看病难、看病贵”问题会有重要意义。通过下临床获得一些真实直观的临床资料，根据自己所掌握的的药学知识和患者的个体差异，协助医师给出合理的个体化给药方案，避免一些不良反应、不良事件的发生。
2.2 开展抗菌药物耐药监测
根据卫生部办公厅关于38号文件抗菌药物临床应用管理有关问题的通知：1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
临床药师应时刻观察门诊、住院、急诊抗菌药物的使用情况，以防止抗菌药物滥用导致新的耐药菌株及多重耐药菌株的出现，通过电子病历内容和用药报表，可监测抗菌药物的动态使用情况，如药物选择、给药频次、剂量、疗程、联合用药、禁忌症、围手术期用药等，药师协助各临床科室医师参照《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物应用分级目录》进行合理应用。
2.3开展不良反应监测
不良反应是指合格药品在治疗剂量下出现的与治疗无关的反应，在《药品不良反应监察管理方法》中药物不良反应主要包括：（1）所有危及生命、致残以至丧失劳动力或致死的严重药品不良反应；（2）新药投产使用后所发生的不良反应；（3）疑为药物引起的癌变或畸：（4）各种类型的药物过敏反应；（5）非麻醉药产生的依赖性；（6）疑为药物相互作用所致不良反应；（7）其它一切意外的不良反应[3]。ADR监测是药师深入临床的重要工作之一，在医院ADR监测网中起着枢纽作用。临床药师参与临床合理的个体给药方案，减少药物不良反应产生的不良后果。
3 临床药师的必备能力
3.1 药师应具有良好的药学专业知识和一定的临床知识，包括药理、生理、生化、药动学、内科、外科、诊断等，能根据药动学和药效学准确熟练掌握药物的用量计算，了解药物的配伍禁忌、药物相互作用所产生的不良反应，此外还要有独立解决药学问题和与临床医生沟通的能力。
3.2 定时参加一些培训、学习，包括去临床药学培训基地培训，卫生部先后批准了93家医院建立了临床药师培训基地，29个省（自治区、直辖市）建立并开展了临床药师培训基地和临床药师培训工作。截止2010年2月，取得师资培训证书的带教临床药师有103名，截止2009年度基地医院结业学员630名，结业学员分别来自省会城市、地级市和县级市的374所医院。卫生部临床药师培训工作的定位是在职岗位培训，培训模式以临床药学实践为主，理论教学为辅，注重用药能力的培养。目前开设了12个培训专业，培训周期为1年。带教模式由1名临床医师和1名临床药师组成带教组，负责带教2名学员。
另外，药师还应该去更好的医院进修学习，学习其他医院的工作模式和工作经验，只有这样，才能为临床安全、经济、有效使用药物提供保障。
3.3 要有一定的科研素质，将药物治疗与临床实践、科研相结合，对于一些具有相似作用的药物，收集资料，查看文献，根据循证医学，做出Mate分析，根据Mate分析结果来决定某种药物在临床上的使用；在循环往复的实践中不断提高疗效，不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别，不断改进治疗手段，给每个患者以最佳治疗，对于一些新的不良反应要进行分析、讨论、总结、上报。
4 讨论
临床药师需要一个合理的只是框架，系统的药学专业知识，要掌握一定的临床技能，熟悉药物的特点，对于临床上的一些诊断手段，如，CT、胸片、心脏起搏器、电解质、血气分析等要有一个整体的掌握。
随着社会经济的不断发展，医院药学的发展方向应是临床药学，临床药学的主体是临床药师，药师在工作中可能会遇到各种各样的问题和困难，但是临床药师的工作已经越来越引起了人们的关注，这对于以后临床药学的发展至关重要。美国卫生保健系统规定处方所含药物治疗部分由临床药师签字后形成有效的药物处方，慢性疾病患者的处方可以有获得授权的临床药师重新开具[6]。我国药师尚未获得处方权，在临床实践中只起到监护用药的作用，对于一些不合理用药现象只能提出改进建议，大部分医师都会听取意见并及时纠正，一定程度上提高了治疗效果，减少了不良反应的发生。
参考文献：
[1] 李珂佳，黄 健，崔 岚.药学服务需求及临床药师工作模式探讨[J]. 中国药房，2010，21（18）：1722-1724.
[2] 刘 璐，马满玲，王金华，杨丽杰.临床药师培训试点基地带教经验浅谈[J].中国药房，2010，21（25）：2399-2400.
[3] 迟雁.医院药师如何开展临床药学工作.现代医药卫生2007年23卷第16期，2507-2508.
[4] 贾晋生，李世波，张彪，陈爱群，吕丽娟.药师参与临床用药治疗难治性感染20例分析[J].中国医院用药评价与分析，2001，1（6）：330-331.
[5] Edwin C.K. Tan，B .Pharm，Kay Stewart，Rohan A. Elliott，M. Clin. Pharm，Johnson George. Pharmacist services provided in general practice clinics：A systematic review and meta-analysis. Research in Social and Administrative Pharmacy 10 （2014）：608–622.
[6] 张淑兰 吴燕子 姚丽萍.我院临床药师工作模式探讨.兵团医学，2010，26（4）：49-51.
论文作者:韩红彬 曹二亚
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
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