江苏省苏州市吴江区第一人民医院 手术室 江苏苏州 215200
【摘 要】目的：探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的手术配合技巧。方法：对我院2012年12月至2016年5月经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的49例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：49例患者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时间（51.0士25.05）min、术后平均住院（4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道狭窄、残余结石及黄疽出现。结论：腹腔镜术中给予胆道镜满意的纵向支撑是完成经胆囊管胆道探查取石的先决条件，加强腹腔镜联合胆道镜治疗的手术配合是手术成功的保证。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；经胆囊管；胆总管探查术；手术配合
腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictrans- cystic common bill duct exploration）（LTCBDE）应用于一些胆囊结石合并胆总管结石的病人，在行腹腔镜切除胆囊后，利用胆道镜通过胆囊管这一“废弃”的自然通路完成胆总管的探查取石[1]。因避免切开胆道和T管，是各种腹腔镜胆道探查术式中最为安全和微创的方法，但是因该术需要术者兼齐较热练的腹腔镜、内镜操作能力及术前对适应证的良好判断，操作困难、成功率低是限制其发展的瓶颈[2]。我院自2012年开展该术以来，对85例胆囊合并胆总管结石的病例，应用腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术，取得了满意的疗效，现将手术配合介绍如下。
1 资料和方法
1.1临床资料 2012年12月至2016年5月间，全部患者均行B超检查及核磁共振胰胆管水成像（MRCP）诊断胆囊结石合并胆总管结石，共筛选病例49例。病例排除标准包括：（1）术前有明显胆道感染、黄疸及肝功能异常；（2）伴肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄；（3）肝外胆道多发巨大结石；（3）腹腔镜手术禁忌证（严重心肺合并症无法耐受气腹者）；（5）上腹部手术史。本组49例，男27例，女227例，年龄23 –62岁，平均47岁。
1.2手术方法 本组患者均采用气管插管麻醉，体位与LC术式相同，采用头高脚低向左倾斜，常规LC术式四孔法建立气腹，自脐孔置入腹腔镜。探查胆道时胆道镜经肋弓下孔操作，剑下孔及右侧腹壁孔用腹腔镜器械协助牵引和暴露。
经胆囊管胆总管探查术的具体步骤是：解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉，游离胆囊管至汇入胆总管开口处，于靠近胆囊颈处夹闭或结扎。距汇入处约0.5 cm剪开胆囊管前壁约1 /2周径，用探条轻扩胆囊管，从胆囊管切口置入Olympus P-20Q型纤维胆道镜至胆总管内[3]，胆道镜顺利通过胆囊管后，进行胆总管探查及取石，明确胆总管结石部位、大小、数日，有否肿瘤等。对较小的结石可胆道镜下网篮直接套取，如经胆囊管插入胆道镜困难或结石较大、嵌顿致取石困难时可用胆道镜下碎石等技术辅助；取石过程中尽量减少对胆管壁及oddi括约肌的刺激损伤。确定胆管内结石取净，胆总管下端通畅，乳头功能良好，胆道镜下冲洗胆道，用可吸收夹或锁扣夹夹闭胆囊管。胆道探查结束后其他操作同常规腹腔镜胆囊切除术，常规放置肝下引流管1根引流。
2结果
经术前筛选符合适应证的病例占全部肝外胆道结石病例的75.3%（67/89），经胆囊管胆总管探查术成功率73.13%（49 /67）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆18例符合适应证，但未能完成经胆囊管胆总管探查的原因有胆囊周围或胆囊三角重度粘连、胆囊管完全闭塞或过于纤细脆弱、M irizzi综合征、胆囊管汇入部过低等。结石数分别为1一5枚，结石大小0.2一1.0cm，未发生胆道损伤。49例患者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时间（51.0士25.05）min、术后平均住院（4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道狭窄、残余结石及黄疽出现。
3手术配合
3.1术前准备
3.1.1患者准备 患者准备：术前常规行B超、M RCP、肝功能生化检查，明确诊断和手术方式，术前常规禁食12 h，禁饮6 h。
3.1.2特殊仪器设备 腹腔镜手术设备，胆道镜及系列产品，高频单极电凝，碎石仪及相关耗材等。
3.2术中配合
3.2.1巡回护士配合 左上肢建立1-2路静脉通道，术前30min静脉输注抗生素预防感染。电极板贴于病人大腿部，腹腔镜机器置于病人头部偏右侧，胆道镜机器置于右侧中部，正确连接各种管、线及冲洗吸引装置，打开各仪器电源开关，调节好光源亮度，摄像头对焦，对白平衡，设定气腹压力为10-14 mmHg，同时调节好电凝大小。CO2充气采取低流量，确定无误后再用高流量维持稳定的腹压。建立气腹后，调整手术床呈头高脚低，左侧倾斜15-30度。做好胆道镜使用准备，备好充足的生理盐水冲洗液，挂于距手术部位60 cm高的输液架上，连接好Y型冲洗管冲洗。术中密切观察病人生命体征，注意观察手术进展，根据台上需求及时供应，主动配合手术并做好术中护理记录。
3.2.2器械护士配合 提前洗手上台与巡回护士清点器械、纱条等，将Trocar穿刺器等器械提前安装完毕，认真检查腔镜器械的性能、螺丝的数目及安全性，按照手术顺序摆放物品。协助消毒铺单，与巡回护士将各种管道、导线连接在仪器上，并检查调试其清晰度。常规四孔法建立气腹，先递电凝钩和分离钳解剖胆囊三角，递可吸收夹或锁扣夹夹闭胆囊动脉和胆囊颈处，再用电凝钩和分离钳充分游离胆囊管至汇入胆总管开口处，递剪刀剪开汇入处0.5cm胆囊管前壁约1 /2周径，用胆道探条轻扩胆囊管，胆道镜头涂抹石蜡油利于顺利通过胆囊管，发现结石用取石网篮取出，取尽结石后冲洗胆总管。胆道探查结束后用可吸收夹夹闭胆囊管。切除胆囊，彻底止血，用生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，放置腹腔引流管。停气腹排尽腹腔内余气。消毒切口缝皮。
4讨论
腹腔镜经胆囊管胆道探查术很好的利用了自然管道进行胆总管结石的治疗，成功避免胆总管切开和留置T管所造成的损伤和并发症，更加安全和微创，但该手术方式的缺点是操作困难，成功率不高，操作者的手术经验是决定经胆囊管胆道探查成功与否的重要因素，同时合理掌握手术适应症和禁忌症、根据术前检查、结合自身技术条件合理选择病例也是至关重要。
我们通过逾49例LTCBDE术，总结手术操作中的配合要点包括：重视术前访视，了解患者检查结果和手术方式，保证备齐器械、用物。器械护士应热悉手术步骤，做到心中有数，根据手术进展情况灵活应对，主动准确地传递器械，主动配合，确保手术顺利进行。手术室护士应有高度的责任心，能热练掌握各种腔镜器械的名称、用途、拆洗和按装方法。手术中要爱护器械，胆道镜进入胆囊管困难时，可旋转胆道镜方向，忌用分离钳夹持胆道镜头端用蛮力进入胆囊管，以致胆道镜损伤，术后及时检查胆道镜有无漏气破损[4]。医生热练的腹腔镜及胆道镜操作技术是手术成功的关键，而手术室护士认真的术前准备、耐心的心理护理、术中的密切配合，热练掌握各种仪器的性能和维护，保证腹腔镜器械、特殊仪器性能的完好是确保手术顺利进行的关键。
参考文献：
[1] 王聪.腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术治疗胆总管结石的研究综述.江苏科技信息，2014（9）：151-152
[2] 孙敏，刘训强，滕毅山，李双喜，许宁.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆道探查取石术68例临床分析[J].中国实用外科杂志.2013（09）
[3] 滕宏景；王崇高；腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术39例护理配合[J].齐鲁护理杂志.2014（20）
[4] 屠政斌，袁建毛.经胆囊管汇入部微切开与胆总管一期缝合在腹腔镜胆总管探查术中的应用比较[J].肝胆胰外科杂志.2015（05）
论文作者:钱玲玲
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/31
标签：胆道论文; 胆囊论文; 总管论文; 手术论文; 结石论文; 腹腔镜论文; 腹腔论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期论文;