任小强 张建国 辛士永 高中伟 肖飞
（河南科技大学第一附属医院新区医院泌尿外科 河南 洛阳 471003）
【摘要】 目的:探讨后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的临床疗效。方法：回顾性分析2008年12月至2014年12月经手术治疗80 例肾上腺肿瘤患者，分为研究组和对照组各40例，分别进行后腹腔镜手术和开放手术，记录两组的手术时间、术中出血量、切口长度、进食时间、住院天数及术后并发症。结果：研究组患者在手术时间，术中出血量，切口长度、术后并发症发生率等方面均少于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤创伤小、恢复快、是治疗肾上腺肿瘤的首选手术方式。
【关键词】 后腹腔镜手术；肾上腺肿瘤
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0111-02
The clinical application of retroperitoneal laparoscopic operation in treatment of adrenal tumors Ren Xiaoqiang, Zhang Jianguo, Xin Shiyong, Gao Zhongwei, Xiao Fei.
The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, He’nan Province, Luoyang 471003,China
【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic treatment of adrenal tumors. Methods 80 patients with adrenal tumors were selected from December 2008 to December 2014.They were divided into the observation group and the control group with 40 cases in each. The patients in the control group taken open operation.The observation group were used retroperitoneoscopy operation.The operation time,amount of bleeding, incision length，condition after operation and hospitalization time of patients in two groups were recorded and compared. Results The operation time,amount of bleeding，incision length and hospitalization time of patients in the observation group were obviously less than those of the control group.The drainage tube indwelling condition after operation was significantly better than that of the control group,and thedifference was statistically significant(P＜0.05). Conclusions Laparoscopic surgery for small adrenal tumors trauma, quicker recovery, is the preferred treatment of adrenal tumors surgery.
【Key words】After laparoscopic surgery; Adrenal tumors
从Gagner等[1]首先报告应用腹腔镜手术切除肾上腺肿瘤来，经过近二十余年的发展,在国内外其已成经为肾上腺肿瘤切除的金标准。根据手术入路的不同，又分为经后腹腔和经腹腔手术，在欧美等国家目前大多数首选经腹腔途径,而国内主要采用经后腹腔的途经,但各有优点。我院2008年12月～2014 年12月采用后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤，并取得良好的治疗效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
本次选取患者共80例，对照组中男15例，女25例；年龄 23～70岁，平均46.3岁，肿瘤直径2.2～10.3cm，平均3.6cm。术前临床诊断肾上腺腺瘤15例，原发性醛固酮瘤10例，嗜铬细胞瘤8例，无功能肿瘤7例。研究组中男18例，女22例；年龄18～75岁，平均43.6岁，肿瘤直径在1.2～6.0cm之间，平均2.8cm。术前临床诊断肾上腺腺瘤18例，原发性醛固酮瘤12例，嗜铬细胞瘤7例，无功能肿瘤3例。
1.2 术前准备
术前行常规检查，包括心、肝、肾、肺功能，患者的电解质情况及凝血功能。皮质醇症患者手术前1天开始给予补充皮质激素；嗜铬细胞瘤患者术前给予α-受体阻滞剂酚苄明或盐酸特拉唑嗪控制血压，充分扩容1～2周，对于心率快的患者加用β-受体阻滞剂；醛固酮增多症患者术前给予安体舒通控制血压，纠正低血钾；患者术前晚给予清洁灌肠。
1.3 手术方法
对照组患者取侧卧位，腰部垫高，取第十一肋间或经十二肋切口，依次切开皮肤、皮下及肌肉、腰背筋膜、肾周筋膜，于肾上极内侧游离并寻及肾上腺及肿瘤组织，结扎肾上腺血管，切除肿瘤及部分肾上腺组织后送检。创面仔细止血后，肾周留置橡皮管引流，依次缝合手术切口各层。
研究组患者采用后腹腔途径，气管插管全麻后，取健侧卧位，腰部垫高。首先于腋后线与12肋交界处下方2cm处斜形切开皮肤约1.5cm，大血管钳钝性分开肌肉及腰背筋膜，食指伸入腹膜后，向腹侧推开后腹膜，置入用一次性尿管和医用手套自制成的气囊，注入气体或生理盐水400～600ml，进一步扩张腹膜后间隙。在手指引导下分别在腋中线髂嵴上2cm处及腋前线12肋下各做一切口，分别置入10mm和5mm Trocar并固定，然后在腋后线处切口处置入12mm Trocar。用CO2建立气腹，压力设定为13～15mmHg。术中先清除腹膜外脂肪组织，靠近腰大肌切开肾周筋膜，在肾上极位置向上方分离出肾上腺。找到肿瘤后，沿肿瘤包膜使用超声刀切除肿瘤，必要时可一并切除部分肾上腺组织。当肿瘤体积大，与肾上腺界限不清晰时，可连同肾上腺一并切除。将切除的肾上腺肿瘤组织放入标本袋内，从腋后线处切口取出。术后创面喷洒止血粉或填塞明胶海绵，降低气腹压观察无明显出血后，腹膜后留置橡皮管引流。术闭，缝合手术切口。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料通过（x-±s）表示，并采用t检验，计数资料用比率表示，卡方检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
使用后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的研究组患者手术时间更短，术中出血量少，切口小，术后进食更早，术后并发症人数更少，住院时间更短。具体统计结果见表1
3.讨论
肾上腺肿瘤做为泌尿外科的一种常见疾病 ,一般均可进行手术治疗。随着腹腔镜技术在临床中的广泛应用，其可完全替代原有的开放性手术，成为治疗肾上腺肿瘤的首选手术方式[2]。我国医生主要采用经后腹腔的途经,其优点是不干扰腹内脏器,没有污染腹腔的危险,减少胃肠反应和术后腹腔感染及粘连的可能性,术后恢复快[3]。但也存在不易处理双侧肿瘤的缺点。
本文研究利用后腹腔镜进行手术治疗肾上腺疾病，其相对于传统开放手术主要有优点：（1）切口小，后腹腔镜肾上腺手术无论是切口、分离及缝合的创口，均远小于传统开放手术，能有效减少术后伤口感染的可能性。（2）术中分离清楚，解剖清晰，尤其对于较小的肿瘤能够很好显露，及时显现肾上腺肿瘤的情况。（3）其安全性高，由于无需开腹，术中出血量少，对肠道干扰少，术后进食时间早，术后并发症少，患者住院时间短。
该术式最佳适应证是肿瘤直径<6cm，对于直径>6cm肿瘤，恶性比率可能增加，不易行腹腔镜手术。术中首先需仔细辨认腰大肌、肾周筋膜、膈肌脚、侧腹膜、肾脂肪囊等重要解剖标志，依据张旭[4]的肾上腺切除步骤，依次分离3个平面，当肿瘤与周围组织分界不清时，不易强行分离，以防止损伤周围脏器。术中应避免损伤腹膜，一旦损伤可减少腹膜后腔操作空间,但仍可操作，对于影响操作时，可另取一切口置入操作器械，以协助肾上腺的暴露。在游离肾上腺时应首先游离靠近后腹膜的肾上腺内侧肢，尽可能保留肾上腺表面脂肪组织，这样在游离时不至于撕碎肾上腺组织，有利于肾上腺组织的完整切除。在找到肾上腺组织后根据情况行肾上腺全切除或单纯肿瘤切除。郭旭东等[5]通过对比研究，认为对于单侧肾上腺腺瘤所导致的原发性醛固酮增多症，应行单侧肾上腺全切术。李黎明[6]认为肾上腺肿瘤是行肾上腺部分切除术还是全切，以下几方面因素很（1）肿瘤性质：对术前考虑有恶性可能的肿瘤，为避免二次手术，均应行肾上腺全切术。（2）肿瘤与周围正常肾上腺组织有明显的界限，适合行肾上腺部分切除；有些患者肾上腺组织肥厚或肾上腺组织结节样增生，肿瘤与正常肾上腺组织分界不清，则不宜行肾上腺部分切除术。（3）肿瘤的数量：如术前影像学检查提示肿瘤为多发，需行肾上腺全切。（4）肿瘤的位置：如肿瘤位于肾上腺边缘则有利于行部分切除术，且能维持肾上腺功能。
术中对肾上腺血管的处理也极其关键，应先阻断来源于膈下的肾上腺上动脉，暂不切断作为牵引，使分离出血减少，有利于操作[7]。右侧肾上腺中央静脉较短汇入下腔静脉，处理困难，左侧肾上腺中央静脉较长汇入左肾静脉，处理相对容易。术中处理肾上腺中央静脉时，应靠近肾上腺一侧，避免损伤下腔静脉或肾静脉。术后应降低气腹压，观察是否有活动性出血，以免遗漏。
综上所述，经后腹膜途径实施肾上腺手术已经日趋成熟，其对腹腔干扰小、术中出血少，患者术后恢复快、痛苦轻等优点使其取代传统开放手术，成为治疗肾上腺肿瘤的首选治疗方法。
【参考文献】
[1] Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing‘s syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med,1992,
[2] 段有军，李解方.后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术15例[J]．南华大学学报（医学版）.2010.6（4），54-55.
[3] 张旭，叶章群，宋晓东等．腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术疗效比较(附93例报告)[J]．中华泌尿外科杂志，2012，23(6) :332 -334．
[4] 张旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(1):5-8.
[5] 郭旭东,王翰博等.腹腔镜肾上腺全切术与部分切除术治疗肾上腺醛固酮腺瘤的对比研究[J].山东大学学报:医学版,2011, 49(11): 146-150.
[6] 李黎明.肾上腺疾病的外科治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2011: 362-363.
[7] 刘建军,丁德刚.解剖性后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤48例经验总结[J].中国内镜杂志,2009,15:825-826.327(14): 1033.
论文作者:任小强,张建国,辛士永,高中伟,肖飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
标签：肾上腺论文; 肿瘤论文; 手术论文; 切口论文; 腹膜论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;