【摘要】目的：探讨急性轻型脑卒中合并陈旧性腔隙性脑梗死(SLI)与脑微出血(CMBs)和脑白质疏松(LA)的关系。方法：选择2013年6月-2017年6月期间我科室就诊的急性轻型脑卒中合并SLI的患者90例。根据患者的SLI数目将其分为A组（1~4个组）和B组（>4个组）。比较两组的基础情况和CMBs、LA严重程度分级，对急性轻型脑卒中合并SLI的危险因素进行Logistic回归分析。结果：B组合并高血压的比例明显高于A组P<0.05）。B组脑内微出血分级及脑白质改变在在2-3级的比例均明显高于A组（P<0.05）。Logistic多因素回归分析结果显示，高血压、脑内微出血分级、脑白质改变严重程度均是急性轻型脑卒中并发陈旧性腔隙性脑梗死的独立危险因素。结论：CMBs、LA情况与SLI的发生密切相关，是急性轻型脑卒中患者并发SLI的独立危险因素，充分了解急性轻型脑卒中患者中SLI与CMBs、LA的关系，能更好的帮组临床医生进行临床诊断及预后的评估。
【关键词】急性轻型脑卒中；陈旧性腔隙性脑梗死；脑微出血；脑白质疏松；
Relationship between acute mild stroke and chronic lacunar infarction and cerebral microbleeds and leukoaraiosis
[Abstract]Objective: To investigate the relationship between acute mild stroke and chronic lacunar infarction (SLI) and cerebral microbleeds (CMBs) and leukoaraiosis (LA). Methods: a total of 90 patients with acute mild stroke combined with SLI who received treatment in our department during June 2013 -2017 June were selected. According to the number of SLI, the patients were divided into A group (1~4 group) and B group (>4 group). The basic condition and the severity of CMBs and LA were compared between the two groups. The risk factors of acute mild stroke combined with SLI were analyzed by Logistic regression. Results: the ratio of B combined with hypertension was significantly higher than that of group A (P<0.05). The proportion of cerebral microbleeds and white matter changes in group B was significantly higher than that in group A (P<0.05) in group B. The results of Logistic multivariate regression analysis showed that hypertension, intracerebral hemorrhage classification, and the severity of white matter change were the independent risk factors for acute light stroke complicated with old lacunar infarction. Conclusion: the situation of CMBs and LA is closely related to the occurrence of SLI. It is an independent risk factor for acute light stroke patients with SLI. The relationship between SLI and CMBs and LA in acute light stroke patients can be fully understood. It can help clinicians to make a clinical diagnosis and evaluation of prognosis.
[keyword]Acute light stroke;Old lacunar infarction;Cerebral microbleeds;Leukoaraiosis;
陈旧性腔隙性脑梗死（SLI）是一个影像学诊断术语，用于描述基底节、内囊或白质内少量脑脊液小空腔，直径一般为3-20mm。陈旧性腔隙性脑梗死，可完全不出现临床症状或体征，仅单纯出现病理改变。它是无症状性脑梗死（SCI）主要类型，属于脑小血管病表现之一，其病理机制主要是由脑小穿支动脉慢性缺血发生局灶性透明变性和纤维素样坏死。近年来，随着CT、MRI等神经影像技术广泛应用于临床，SLI检出率明显提高。
脑微出血(CMBs)与SLI一样属于脑小血管病，是来自以前微出血病灶的含血铁黄素崩解产物，在核磁上是小的点状低信号病灶。有研究者认为脑微出血（CMBs）是小血管病变的标志，越来越被认可在阿尔茨海默病(AD)发病过程中所起到的重要性[1]。CMBs，特别是在基底节区的微出血，很可能诱发脑出血，因此脑微出血患者需要进一步评估脑卒中风险[2]。
脑白质疏松（LA）也属于脑小血管病，LA在CT上表现为两侧大脑半球深部白质成点状及片状的低密度灶，一般在侧脑室周围呈现对称性。LA在MRI上的表现：LA在MRI呈现侧脑室周围、深部白质和半卵圆中心呈点状或者斑片状的缺血改变，FLAIR上表现为高信号、T1像上等或者稍低信号、T2为高信号。LA与SLI在核磁上的区分主要依靠FLAIR上的高信号环。
本研究收集90例急性轻型脑卒中合并SLI患者，分析不同SLI数目与患者基本情况、CMBs、脑白质疏松的关系。
1对象和方法
1.1 研究对象 选择2013年6月-2017年6月期间我科室就诊的急性轻型脑卒中合并SLI的患者90例。诊断符合1995年第四届全国脑血管疾病学术会议通过的《各类脑血管疾病的诊断要点》急性轻型脑卒中诊断标准[3]:经临床症状及头颅CT或MRI扫描证实为脑梗塞,且NIHSS评分≤3分的卒中。同时符合SLI诊断标准[4]：在头颅MRI的T2加权成像和液体恢复反转序列（FLAIR）上呈高信号，在FLAIR上病灶周围伴随如水晕般的圆环，表现为高信号，在T1上表现为信号极低的病灶。患者选择标准：(1)符合急性轻型脑卒中和SLI诊断标准；(2)发病时间在一周以内的成年缺血性卒中患者。(3)患者均已签署知情同意书。排除标准：重症患者(合并心脑肾脏严重并发症患者)或房颤患者。根据患者的SLI数目将其分为A组（1~4个组）和B组（>4个组）。
1.2 方法
1.2.1 资料收集 采集的患者脑血管病的危险因素，包括高血压病、糖尿病、心脏病及患者一般情况包括年龄、性别等；辅助检查包括心电图及动态心电图、颈部血管彩超、超声心动图、头核磁共振。同时收集患者病史、CMBs的分级、LA的严重程度。
1.2.2 磁共振检查 采用飞利浦3.0T高分辨核磁行各个序列扫描：T1WI、T2WI、MRA、FlAIR、DWI、SWI。
SLI分级：在头颅MRI的T2加权成像和液体恢复反转序列（FLAIR）上呈高信号，在FLAIR上病灶周围伴随如水晕般的圆环，表现为高信号，在T1上表现为信号极低的病灶，见图1-3。可以根据陈旧性腔隙性脑梗死个数将其分为 4 级:0 级：无；1 级:1~ 3 个；2 级: 4~ 10个；3 级:> 10 个[5]。
脑白质疏松严重程度[6]：以脑白质无明显改变记为0级，以脑白质点状改变记为1级，以脑白质早期融合改变记为2级，以脑白质片状融合改变记为3级，见图4-6。
CMBs诊断标准及分级[7]：以高分辨核磁T2*-GRE图像上2~5mm圆形且边界清楚的低信号影为定义，周围无水肿，以总数=1~5个记为1级，以总数=6~15个记为2级，以总数>15个记为3级，见图7。
图7 T2*像脑微出血灶
1.3 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料采用(均数±标准差)，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示,采用x2检验，等级资料采用非参数秩和检验,急性轻型脑卒中合并陈旧性脑梗死的危险因素采用Logsistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基础情况比较
A组与B组患者在性别、年龄、糖尿病、心脏病等方面比较无统计学差异（P>0.05），B组合并高血压的比例明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
据卫生部统计分析，我国目前脑卒中患病人数达7000万，且随着人口老龄化的到来，脑卒中患病率呈上升趋势，且有年轻化的趋势[8]。SLI、CMBs及LA均为微小血管病变,均是缺血性脑卒中的表现形式，其发生可能与血管内皮功能损害及血脑屏障通透性增加，然而，SLI的发生和进展是否与CMBs和LA有关，目前报道较少见，本研究通过分析SLI与CMBs及LA的关系，以期有利于辅助临床诊断和评估预后。
本研究根据急性轻型脑卒中合并SLI患者的脑梗死数目进行分组，统计不同组间脑内微出血分级、脑白质改变的严重程度的差异，探讨SLI与脑微血管病变、脑白质改变程度的关系，结果显示，B组脑内微出血分级及脑白质改变在在2-3级的比例均明显高于A组(P<0.05)，Logistic多因素回归分析发现，脑内微出血、脑白质改变严重程度均是急性轻型脑卒中合并SLI的独立危险因素，表明SLI的数量与CMBs分级、脑白质改变严重程度间具有明显的正相关性[9]。相似的研究也指出，SLI可明显增加缺血性脑卒中患者的复发风险，对发病危险因素的多因素分析发现，急性轻型脑卒中患者脑内微出血3级、脑白质改变严重程度≥2级均是并发陈旧性腔隙性脑梗死的独立危险因素，提示脑内微出血分级、脑白质改变严重程度均与脑微小血管病变的发生有关[10]。
脑白质改变、SLI和CMBs均被认为是由于年龄增长、高血压、血管淀粉样变或既往缺血性损害引起血管壁病变的结果[11]。本研究发现，B组合并高血压的比例明显高于A组，Logistic多因素回归分析，高血压也是急性轻型脑卒中合并SLI的独立危险因素。研究表明，SLI多发生在微小动脉瘤周围，而高血压引起的血管壁透明变形是微小动脉瘤形成的原因，表明腔隙性脑梗死与高血压密切相关[12]。
无症状SLI患者CMB的患病率高达50.0％[13]；SLI、CMBs有共同的好发部位，两者发生部位的分布呈正相关,且严重程度与CMBs的严重程度也呈正相关[14]。SLI、CMBs有着以下共同病因病机：①血压持续升高导致脑内微小动脉壁发生脂质透明样变性，如管腔闭塞而诱发SLI，管腔破裂而产生CMBs。②大脑中动脉和基底动脉壁粥样硬化，此过程中LDL-C、hs-CRP会造成管腔闭塞而形成SLI，若血液渗出则会出现CMBs。③血压异常改变，若突然降低，会使狭窄脑动脉远端血流显著减少而发生SLI,若突然升高，则会导致狭窄脑动脉远端血流骤然增加形成CMBs。④血小板增多症、红细胞增多症等血液异常均能诱发SLI和CMBs。
大量研究表明，大多数LA患者存在LSI，LA与缺血性脑卒中后的不良结果相关[15]。脑室周围深部白质供血主要源于穿支动脉以直角形式发出的短支，而侧支循环极少。持续的血压升高等因素可引起脑内微小动脉玻璃样变性、纤维素样坏死等改变，造成微小动脉血管管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，最终导致白质区血流量减少，若穿支动脉闭塞不完全可致白质疏松；若穿支动脉闭塞完全，侧支循环建立不及时则会引发SLI。随着脑白质疏松程度的加重，表明深穿支动脉损伤越严重，越有可能发生SLI，且数量也会增加，可见LA与SLI发生有关[16]。本研究发现随着SLI数量的增加，LA的严重程度也明显加重，多因素分析提示LA是SLI的独立危险因素，这与上述研究结论相符。
综上所述，CMBs、LA情况与SLI的发生密切相关，是急性轻型脑卒中患者并发SLI的独立危险因素，随着SLI病灶数目的增加，CMBs、LA病灶明显增多，严重程度也随之增加，同时也证明了高血压在SLI发生和进展过程中的作用是毋庸置疑的，可见充分了解急性轻型脑卒中患者中SLI与CMBs、LA的关系，能更好的帮组临床医生进行临床诊断及预后的评估。
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论文作者:丁文胜 刘丽,刘亚琳
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第6期
论文发表时间:2018/8/7
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