唐学峰1 陈海龙1 程锁利2
（1宁夏回族自治区石嘴山市平罗县中医医院外二科 宁夏 石嘴山 753400）
（2宁夏回族自治区人民医院骨二科 宁夏 石嘴山 753400）
【摘要】 目的：比较桡骨远端FrykmanVIII型骨折的非手术治疗和手术治疗的疗效。方法：2007年9月-2014年6月治疗桡骨远端骨折FrykmanVIII骨折的病人，并获随访45人，随访时间12月～36月，平均23月，其中男25人，女20人，年龄为23～78岁，平均为48岁，其中16例行手法复位石膏托外固定，29人行切开复位钢板螺钉+人工骨植骨术，部分加用克氏针内固定术，两种方法的疗效差别有统计学意义（P<0.05）。结论：桡骨远端FrykmanVIII型骨折的手术治疗较非手术治疗的临床疗效好。
【关键词】 桡骨远端骨折；克氏针；石膏；外科；非手术治疗
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0077-02
在临床治疗中，桡骨远端骨折十分常见，多数的稳定性骨折可采用牵引闭合复位，小夹板外固定或者石膏外固定，相当部分可获得部分预期的效果。[1]随着对桡骨远端骨折认识的加深以及患者生活质量的提高，对于桡骨远端骨折复位与重建的要求越来越高，并发展了不同的治疗方法。桡骨远端骨折的分型较多，但是最常用的还是Frykman分型，I型：关节外骨折；II：在I型的基础上，合并尺骨远端骨折；III型：关节内骨折，涉及到桡腕关节；IV型：在III型的基础上，合并尺骨远端骨折；V关节内骨折，涉及下尺桡关节，VI：在V型的基础上，合并尺骨远端骨折；VII：关节内骨折，涉及到桡腕关节和下尺桡关节；VIII型在VII型的基础上，合并尺骨远端骨折。但是对于严重的桡骨远端骨折的治疗方法，现在还是有很大的争议，现在对于严重的桡骨远端骨折即Frykman分型中的VIII型中的骨折进行两种方法的比较，并进行常规的统计学比较，（P<0.05）现在报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共45人，其中男25人，女20人，年龄为23～78岁，平均为48岁，其中16例行手法复位石膏托外固定，29人行切开复位钢板螺钉+人工骨植骨术，部分加用克氏针内固定术，其中左侧28例，右侧16例，双侧1例，所有的患者都合并尺骨远端骨折及下尺桡关节分离，所有的患者都是3天内来院就诊。见表1。
1.2 治疗方法
所有的病例分为2组，第1组是经过手法复位石膏外固定术，另一组是经过切开复位钢板螺钉内固定，部分采用克氏针内固定下尺桡关节。
1.2.1非手术治疗方法：术前统一行患侧腕关节正侧位X-RAY片及患侧腕关节CT，行骨折血肿内麻醉，用1%的利多卡因注射于血肿之中，麻醉基本满意后，助手两只手握住患肢前臂骨折的近端，术者紧握患侧腕部对抗，在前臂旋前位下牵引5-10分钟，纠正侧方移位，若是侧方移位有困难时，先向移位大的一方进行牵引，利用侧方的对侧顶住，然后向尺侧进行折顶复位，术者利用成角方向，先向成角方向牵引加大成角及牵引力量，利用桡骨骨折端的背侧顶住，然后开始向掌侧进行折顶，若有下尺桡关节分离的患者行患侧腕关节扣挤复位，复位后在C型臂透视下进行评价，所有非手术的患者均在复位下恢复了桡骨远端的解剖对线，然后将骨折固定在在成角侧屈曲位，尺偏位，然后石膏固定3周左右，换为功能位石膏继续固定2～3周。复查X-RAY片，密切观察肢端血运。固定期间进行掌指关节、指间关节的功能锻炼，待石膏拆除后进行常规的主动腕关节功能锻炼。
1.2.2手术治疗方法：术前统一行患侧腕关节正侧位X-RAY片及患侧腕关节CT，在臂丛麻醉满意后，患者取仰卧位，外科常规消毒铺巾，选择Henry入路，通常FrykmanVIII型桡骨远端骨折的患者，骨折涉及到桡腕关节面及下尺桡关节面，并且骨折涉及到尺骨远端，因而骨折严重，若是复杂干骺端、复杂关节面型的骨折，进行常规的复位后，要注意恢复桡骨的高度，桡骨的高度的计算是从尺骨月状切迹到桡骨茎突的距离，恢复掌倾角、恢复尺偏角，掌倾角恢复至少到0°，尺偏角恢复到20～25°，关节面的台阶恢复到小于2mm，年龄较小者，骨质无明显疏松者，骨折干骺端通常无明显缺损，可以不进行常规的植骨，对于年龄较大，有骨质疏松的患者多数都需要植入同种异体骨，以达到支撑、成骨、骨诱导、骨传导等作用以促进骨折愈合。采用常规的T型锁定加压钢板或者斜T型锁定加压钢板，下尺桡关节进行常规的复位，修补三角纤维软骨复合体，后进行下尺桡关节的克氏针固定，尺骨远端骨折的，根据具体情况进行常规的治疗，尺骨茎突骨折的患者根据罗从风教授讲的移位小于2mm的，可以不给予固定，大于2mm的给予克氏针或者进行常规的拉力螺钉进行加压固定，不常规进行腕管减压，有少数患者有腕管综合征的症状，遂进行腕管减压，冲洗切口，放置引流皮片一根，依次缝合。术后常规给予抗生素预防感染，1～2天停用抗生素，术后1天拔除引流皮片。术后第1天后可以进行腕关节、掌指关节、指间关节的被动功能锻炼，逐渐过度到主动功能锻炼。对于年龄较大的骨质疏松、骨缺损较多进行植骨的患者，术后进行掌侧功能位石膏托固定2-4周不等。待骨折愈合坚固后，再进行充分腕关节功能锻炼。
1.3 观察指标：
运动功能和影像学指标测量：
治疗后13个月用量角器测定2组患者的6种运动范围，进行比较。治疗后13个月时，拍摄患腕关节X-RAY片，通过量角器、直尺来测量两组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨高度，进行腕关节影像学评估。
1.4 疗效评价方法
治疗后13个月通过按照改良McBride腕关节评分标准，从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4各方面进行评定治疗效果：优：0～2分，良3～8分，可9～20分，差≥21分。
1.5 统计学处理
应用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理，两分类资料采用相对数描述其特征，定量资料采用均数±标准差描述其特征。改良McBride腕关节评分及功能评分分级比较采用x2检验，两组腕关节活动范围即腕关节影像学评分比较采用t检验。以P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1 观察随访结果
所有患者均获得随访，时间12月～36月，平均23月。
2.1.1治疗指标观察结果 术后13个月复查，非手术组有出现正中神经压迫症状不见缓解遂于骨折后3个月后行腕管切开减压松解术，以骨折线消失，骨小梁通过骨折线，纵向叩击痛阴性为骨折愈合标准，骨折均获得骨性愈合，骨折愈合时间9～13周，平均10周。有2例非手术治疗的患者于骨折后3个月再次行手术治疗松解腕管以减轻腕管综合征的刺激症状，手术组无1例发生二次松解腕管的情况。
2.1.2运动功能和影像学指标测量结果 由表2、表3可知，术后13个月两组的腕关节活动范围，除了背伸、旋前无统计学差异外，其余的都有统计学差异（P<0.05）。两组的治疗后影像学也有统计学意义（P<0.05）。
2.1.3疗效评估结果 治疗后13个月评估手术疗效，见表4，非手术组的评分为8.89±1.53，优良率为：18.75%，手术组的总评分为1.13±0.81，优良率为：86.21%，两组的残余畸形、主观评价、客观评价、并发症的差异都有明显的统计学意义，手法复位石膏外固定的患者数量为16例中，经随访，优3例，良2例，差11例，切开复位钢板螺钉内固定患者29例中，优20例，良4例，差5例。
2种治疗方法有统计学意义。（P<0.05）。
3.讨论
桡骨骨折是指距桡骨远端关节面约1英寸（2.54厘米）的松质骨骨折，是上肢中最常见的骨折[2]，发病率为1/500，占急诊病人的1/6[3],这个位置刚好是密致骨和松质骨的交界处，骨皮质较薄，并且是横截面呈四方形，从力学角度上讲，结构较脆弱，骨折后造成复杂的结果，如皮质骨的粉碎，松质骨的塌陷以及桡骨短缩等结果的发生，[3]桡骨远端骨折的治疗方法很多，但是桡骨远端骨折（Frykman分型VIII）的治疗方法是有争议的，我们在谈桡骨远端骨折（Frykman分型VIII）时，先谈一下不稳定桡骨远端骨折的概念，一般桡骨远端骨折的手术适应症，这是我们必须要注意的。桡骨远端骨折复位不满意或者复位后再移位的骨折都是不稳定骨折，桡骨远端骨折的背掌侧皮质粉碎，关节面移位大于2mm，掌倾角向背侧成角20～25°；桡骨短缩大于5mm。复位后不稳定，容易发生再移位，桡骨远端不稳定骨折的晚期并发症较多，畸形明显，肿胀明显，经过手法复位石膏固定后恢复差，而关节面的骨折也是一样，存在着多种畸形，往往骨折经过手术法复位后，关节面只能部分进行复位，但是不能纠正所有的畸形和关节面的不平整，到晚期只能是发生创伤性关节炎，导致关节活动无力、僵硬、障碍等等[2]。然而在我院就诊的桡骨远端骨折Frykman分型VIII中极大多数都是不稳定骨折，高能量损伤多见。非手术治疗的并发症的发生率较高，手术治疗并发症的发生几率较低。并且从我院的45例病人的统计学推断中也可以明确的得出结论，桡骨远端骨折的Frykman分型VIII型骨折的病人，进行手术治疗组的治疗结果（改良McBride功能评分）远比非手术治疗组的治疗结果，差异有统计学意义。而且Frykman分型VIII型的患者的手术治疗组在腕关节活动度的恢复、腕关节影像学测量指标的恢复上都较非手术组优越，差异有统计学意义。手术组的并发症的发生率较非手术组低。因此，我们从研究可知，桡骨远端骨折Frykman型骨折采用手术治疗可以获得较为理想的治疗效果，能够提高患者的生活质量，显著减少术后并发症的发生，减少腕关节功能的丢失，可以早期的进行腕关节的功能锻炼，防止关节骨病的发生。
【参考文献】
[1] 匡家寿.T型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折效果[J].China &Foreign Medical Treatment中外医疗2013，No.24.
[2] 荣国威.骨折[M].人民卫生出版社，2004：373-399
[3] 李绍良，贡小英.对保守治疗桡骨远端骨折稳定性的评价.中华医学杂志[J]，2006,86(11)：759-762
[4] 杜昌辉，邹维敏，张宏伟等.T形钢板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折64例[J].新疆医学，2009（39）：88-90
论文作者:唐学峰1,陈海龙1,程锁利2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：桡骨论文; 远端论文; 关节论文; 统计学论文; 患者论文; 尺骨论文; 腕关节论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;