关键词:Lisfranc 损伤;切开复位;微型钛板内固定
Clinical analysis of microtitanium plate in the treatment of Lisfranc joint dislocation injury(Dept of Orthopaedics，Second Hospital of Zhangye City, Gansu 734100，China)
Abstract: Objective To explore the efficacy of the treatment of Lisfranc joint dislocation damage in the fixed in-in-the-cutting reset micro-titanium plate. MethodS The incision reset micro-plate in-the-fixed treatment was used in 36 Lisfranc injury patients. Results 36 postoperative follow-up 3-32 months according to the American Association of Foot Surgery (AOFAS) medium foot scoring criteria: 50 points below 2 cases, 50-74 points 3 cases, 75-89 points 15 cases, 90-100 16 cases. Conclusion It is an ideal method for Lisfranc injury to be stabilized in Lisfranc damage in the early incision and reset micro-titanium plate stabilization.
Keywords: Lisfranc injury; cut reset; micro-titanium plate fixed
Lisfranc 关节是一个复合关节，由三个关节组成：内侧关节：第一跖骨基底、内侧楔骨构成；中间关节：由第二、三跖骨基底、中间楔骨及一部分外侧楔骨形成；由第四、五跖骨基底、骰骨构成外侧关节。 Lisfranc 损伤是此三个关节的骨及其复合体的损伤[1] 。 Lisfranc 损伤程度参差不齐，为避免后遗症的发生，损伤后往往要恢复原来解剖位置和坚强可靠的内固定。手过程中复位固定不良会导致扁平足、畸形、创伤性关节炎等严重后果。[2]2014年3月-2019年10月，对36例 Lisfranc损伤患者，笔者全部采用切开复位微型钛板内固定治疗，适时采取辅助克氏针内固定，获得了良好的临床效果。
1.临床资料
1.1一般资料
1.1 本组27例男患者，9例女患者，年龄为20-55岁之间，平均为36岁，受伤机制：交通伤24例，扭伤2例，垂直暴力损伤10例。研究对象行患肢正斜位DR片，损伤严重的28例行三维重建CT检查。依病情根据Quenu-Kuss分型：A型6例，B型16例，C型14例。
1.2术前积极处理软组织损伤或创面，防止感染或骨筋膜综合征。 患者抬高患肢消肿止痛，伤肢石膏托固定制动足踝，局部冰敷，给予药物消肿，损伤轻者肿胀约2-3天消退，损伤重者约需5-9天，待患肢肿胀消退、皮纹出现后给予手术治疗。
1.3手术方法 切皮前30分静滴抗生素，根据患肢情况实施椎管内麻醉或全身麻醉，患者仰卧于手术台面。采用下肢气压止血带，压力选择40-45mmHg之间，常规碘伏消毒术区并铺巾、单。依骨折部位切取1-2个口，以跖跗关节为中心作背侧纵切口， 足背切口间距≥1.5 cm，若切口长度过长≥4 cm，则相应注意增宽切口间距， 切口长度与间距<2，避免切口间皮肤缺血坏死。内侧切口位置取第一跖跗关节外侧处、自舟骨中点向第一-二跖骨远端，逐次切开软组织至筋膜层，锐性分离，保护切口间皮层血运，自内向外，处理关节损伤脱位，内侧柱作为粉碎骨折脱位的首要参照标识，首先复位内侧跖跗关节，相继复位其它受损伤的关节，为恢复解剖位置纠正骨折移位，将第二跖骨复位于榫形槽中位置，复位后不稳定者，用细克氏针横穿骨折固定，而后将微型钛板中置固定第二跖骨与中间楔骨。 第 一、二跖跗关节之间复位后，其他跖跗关节也可根据之前骨折复位而自动基本复位；最后复位、固定剩余损伤关节。C形臂机查看骨折脱位复位情况位置满意后关闭术口。
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成年男性，Lisfranc脱位、骨折，Quenu-Kuss分型：C1型，术后X
1.4 术后处理 对挫伤重、有创面的患者予以抗感染治疗，A型无伤口的患者仅术前使用抗生素一次。术后抬高患肢促进肿胀消退，患肢能主动活动时即行踝泵锻炼，视术后愈合情况，常规2周拆除缝线；切口愈合不良适度延迟拆线，定期换药，石膏固定患肢于中立位，扶双拐部分负重锻炼。术后2月左右行站立负重位 DR片检查，根据拍片结果复位满意后，让患者逐渐完全负重训练。术后1月、3月、6月拍患肢三位片（正位、侧位、斜位），观察内固定位置、骨折复位丢失等情况。手术5月之后可取出内固定物。
2.结果
36 例患者随访时间3-32 个月。中位数24个月。平均用时70分钟，平均14周骨折痊愈。美国足踝外科协会（ AOFAS）中足评分标准[2]， AOFAS评分（0-100）， 90-100为优，75-89分为良，50-74分为可，50分为差。 根据复查 X 线片： 解剖复位34 例，功能复位2例。优：16例，良：15例，可：3例，差：2例。所有患者均获随访，结果显示：26周时螺钉断裂 1 例，创伤性关节炎 2 例。
3.讨论
Lisfranc损伤较罕见，大概占全身骨折的0.2% ，临床上漏诊误诊率相对较高[3]，后期遗留关节问题较多。因解剖复杂、往往软组织损伤重及医生经验的缺失是其漏诊误诊主要原因。 Lisfranc关节是由前、中足关节与韧带组织相连接复合构成，维系着足的形态； 第二跖跗关节，它是横弓稳定的着力点，横断面上跖跗关节排列成拱门形状，这种拱门形状的结构能维持关节的横向稳定，第二跖骨基底部是一个关键部位，维持着关节的纵向稳定。[3] 跖骨基底部较宽，跖骨干细长，跖骨的这种解剖特点汇聚成倒三角结构，从而获得足横弓的牢固性。跖跗关节分为内侧、中间，外侧三柱。内侧柱：第一跖骨、内侧处的楔骨构成，中间柱：第二、三跖骨及其对应的中间结构，外侧柱： 第四、五楔骨及其对应的骰骨。中间柱内侧缘和外侧柱内侧缘失去连续性，可考虑关节脱位。 中足在步态结束期由柔韧变得僵直，有利于推进人体前移。Lisfranc关节受损使关节僵硬，近年此种骨折脱位的治疗上，多数学者主张解剖复位。内侧楔骨外缘和第二跖骨基底结合严密，使韧带在低张力下得以彻底的修复。Lisfranc损伤治疗原则要求解剖复位与牢靠内固定相结合。Lisfranc 损伤最终目的是消除患肢创伤后遗留的疼痛、恢复关节的稳定及维持正常足弓[4] 。获得治疗成功关键要绝对恢复受累关节解剖位置。如果仅仅是足部韧带损伤选择螺钉固定关节，用克氏针固定外侧柱关节可解决问题;骨质损伤，尤其是粉碎性骨折则需要微型桥接钛板固定才能获得预期的临床效果。
36例 Lisfranc关节损伤术后功能评价
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经过对比分析，克氏针固定对损伤关节软骨的破坏性较小，但固定不够牢固是其缺点，螺钉（空心螺钉或 Herbert钉）固定可靠，在骨折脱位固定过程中螺钉穿过关节面，对关节面软骨造成损坏，以后发生创伤性关节炎风险随之增加。鉴于此优先选择坚强内固定，从而避免术后再移位致手术失败而引发严重后遗症。笔者认为：第一、二、三跖跗关节骨折脱位实施钛板偏心固定，由于内固定物体积小、对周围组织干扰较小，对骨折脱位能提供绝对稳定性，钢板两边允许微动，特别对此种损伤跨关节固定，避免软骨损伤、创伤性关节炎等并发症发生。微型钛板治疗 Lisfranc 损伤相比克氏针及螺钉固定有其独特的优势。对第四、五跖跗关节损伤，由于关节活动范围较大，不可过多限制其活动，笔者主张优先选择克氏针固定，保证跖跗关节恢复后足适应不平整地面。笔者认为，切开复位桥接跖跗关节微型钛板治疗 Lisfranc损伤，能够有效的恢复跖跗关节稳定性、有利于关节间韧带的修复，促进患者足部功能恢复至正常水平。
参考文献:
[1]Wiesel S W,张长青. Wiesel 骨科手术学[M]. 上海:上海科学 技术出版社,2013:724.
[2]Owens BD,Wixted JJ,Cook J,el al,Intramedullary transmetatarsal K-irschner wire f ixation of Lisfranc fracture-dislocations[J]．Am J Orthop， 2003，32(8)：389～391
[3]夏欣.毛兆光 Herbert 螺钉治疗跖跗关节损伤的疗效[J]. 临床骨科杂志,2019,22(3):369-371.
[4]Goldner Ji，Poletti SC，Gates HS 3nd，et a1．Severe open SUbtalar dislocatiorLs： long-ternl rfisults．J Bone joint Surg Am，1995；77(7)：1075-1079
论文作者:赵文明 王琪 黄立程
论文发表刊物:《医师在线》2020年4期
论文发表时间:2020/4/7
标签：关节论文; 损伤论文; 跖骨论文; 切口论文; 术后论文; 患者论文; 螺钉论文; 《医师在线》2020年4期论文;