【关键词】 恶性胆道梗阻 内镜逆行性胰胆管造影 胆道支架
【Abstract】 Objective: To investigate the clinical value and safety of biliary stent in the malignant obstruction of the hilar. Materials and Methods: A retrospective analysis of 48 patients with hepatic portal biliary obstruction diagnosed as malignant tumors from February 2011 to March 2015 was performed. The biliary stent drainage was performed by ERCP, and the clinical efficacy and complications of drainage were observed. The occurrence. RESULTS: Forty-eight patients with malignant obstruction of the biliary tract were successfully placed into the stent at one time. The drainage effect was obvious, and the complication rate was about 8.33%. Conclusion: The placement of biliary tract stent through ERCP has a good clinical effect and safety in patients with inoperable and/or unwilling surgery to relieve biliary obstruction, improve symptoms and improve patients' quality of life.
【Key words】 Malignant biliary obstruction Endoscopic retrograde cholangiopancreatography Biliary stent
肝门部恶性胆道梗阻近年来在临床很常见，主要病因包括消化系统恶性肿瘤及各种转移性肿瘤。包括胆囊癌、胆管癌、肝门部肝癌、胰头癌、胃癌、腹膜癌、卵巢癌等； 恶性胆道梗阻后导致梗阻性黄疸进行性加重，引起肝脏代谢功能逐渐衰减，继发脓毒血症、消化道出血、多器官功能不全综合征等并发症，从而引起较高的死亡率。并且多数患者就诊时存在多器官功能不全，全身营养状况较差，已失去外科手术治疗时机或不愿外科手术。随着ERCP 技术及相关辅助材料研究发展，治疗相对适应症范围越来越广，经内镜置入胆道支架能有效减轻胆道梗阻，缓解胆道压力，改善临床症状，提高患者的生存质量[1-3]。现总结报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料：2011年至2015 年在我院消化内科就诊治疗的患者，根据临床表现、影像学检查、实验室检查确定诊断为肝门部恶性梗阻。本组所有病例在做 ERCP 术前均行B超、CT或MRCP 检查；患者一般情况不能耐受手术或有远处转移排除手术根治的可能性及不愿手术者，通过RECP手术胆道支架置入治疗的48例肝门部胆管恶性梗阻患者，其中男28例，女20 例；年龄43～75 岁，平均62 岁。在48例患者中，肝门部胆管癌12例，胆囊癌侵犯肝门7例，胰腺癌侵犯肝门6例，肝癌侵犯肝门5例，胃癌肝门部淋巴结转8例、卵巢癌7例、腹膜癌3例。血清总胆红素水平治疗前为 (297.42±107.25)μmol/ L。本组48例患者均置入自膨式胆道金属支架和(或)胆道塑料支架；其中5例卵巢癌伴十二指肠水平部梗阻，同时置入十二指肠金属支架。。
1.2术前准备与器械设备：术前行血常规、肝肾功能、电解质及凝血功能检查，心肺功能检测，排除内镜治疗的相对禁忌症。常规术前禁食水6 h，建立有效静脉通道，术前十分中肛塞消炎痛栓一粒；手术开始时静脉注射屈他维林40 mg，地西泮 3-10mg，度冷丁50 mg。内镜采用 Olympus 电子十二指肠镜；7.0Fr、8.5Fr、10Fr胆道扩张探条，8.5Fr、10Fr长度 12-15 cm胆道塑料支架均为Wilson-Cook公司产品；黄斑马导丝、标准造影导管、十二指肠乳头切开刀及胆道金属支架为南京微创公司产品，胆道金属支架长度为 6～8 cm。
1.3操作方法：先在导丝引导下常规胆管插管，部分插管困难患者行预切开后插管；插管成功后推出导丝，缓慢注入造影剂明确插管的准确性，同时确定病变狭窄程度及狭窄范围。测量狭窄长度，并根据造影显示肝内胆管扩张情况选择对应的胆道支架。在X线透视下将一根或两根导丝沿造影导管或切开刀送入左肝管、右肝管或左右肝管，然后行乳头肌切开（EST），根据肝门部胆管狭窄情况行胆道扩探条扩张，在X线透视下沿导丝将支架置入恰当位置，退出导丝和推送装置，可见胆汁从引流管流出。48例患者中20例置入一根胆道金属支架，21例置入一根胆道金属支架及一根胆道塑料支架，3例置入两根胆道塑料支架，4例置入三根胆道塑料支架，。
1.4术后观察、处理：术后监测患者生命体征，观察腹部体征及体温变化；术后4 h及12 h检测血淀粉酶、血常规。补液、使用广谱抗生素和胰酶抑制剂。
2 结果
2.1 支架置入成功率：本组病例均一次性成功置入胆道支架，其中7例置入塑料支架患者，主要根据患者家庭经济情况及患者生存期预测而选择。
2.2 引流效果：肝门部恶性梗阻根据造影情况行单支架、双支架及多支架置入术后黄疸明显减退，血清总胆红素术前 (297.42±107.25)μmol/ L，术后1周下降至约( 101.4±35.2)μmol/L。本组数据采用SPSS19.0统计软件进行t检验，手术前与手术后血清总胆红素变化情况有统计学意义(P<0.05)；从实验室检测效果情况显示入组患者在胆道支架置入术后胆红素均有明显降低，临床症状显著改善。
2.3 并发症：48例成功置入胆道支架的患者中，2例在支架置入术后三天出现发热，血培养阴性，考虑胆管炎，经保守治疗后痊愈；1例出现血色素下降，经内镜检查考虑十二指肠乳头迟发出血，予镜下止血治疗后病情稳定；1例出现右侧皮下轻度气肿，考虑憩室内乳头小穿孔，保守治疗一周恢复；并发症发生率为8.33 %。
2.4 随访：随访48例患者，三个月内有2例死亡，六个月内有11例死亡，六个月存活率为70.8%，所有死亡患者的胆红素均低于51.3μmol/ L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有3例患者六月后再次出现胆红素水平升高，予内镜下清理胆道或置换塑料支架治疗。随访十二个月，生存患者18例，12个月存活率为37.5%
3讨论
对存在肝门部恶性梗阻性黄疸的患者，部分为原发性肝门部胆管癌引起，这些患者中有一部分可行手术切除治疗，但大部分就诊时均为晚期，基本无手术机会或只有姑息手术可能；对于肝门部周围脏器的恶性肿瘤侵犯肝门部或恶性肿瘤转移导致的肝门部梗阻患者，也基本没有手术治疗可能；对这类患者常规采用PTCD的方法以减轻黄疸，但是PTCD的创伤相对较大，而且有胆道出血及胆漏的风险；PTCD是一种外引流方法，大量胆汁丢失，易引起患者消化吸收功能减退，肠道内环境失调，增加感染风险，而且影响患者的日常生活质量[4]。近年来随着内镜介入诊疗技术的发展，胆道支架和相关辅助材料的研发，并在临床实践中的应用，许多此类患者可通过经内镜下胆道引流术得到有效治疗，可根据不同的胆道梗阻情况制定个性化的胆道支架治疗方案，取得更好的临床疗效，也可节约医疗资源，减轻患者的经济负担。而且内镜下内引流术相对安全、有效、简便、无胆汁丢失，更符合正常生理状态，该手术方法已成为肝门部恶性梗阻治疗的有效措施，PTCD及其他治疗措施仅作为内镜下引流失败和不能耐受内镜下手术治疗的补救措施【5-6】。而且术后也无需特殊护理，提高了患者的生存质量。
1979年Soehendra等[7]首次报道内镜胆道支架引流治疗恶性胆道梗阻以来，内镜下胆道支架置入引流已成为恶性胆道梗阻的主要姑息治疗方法；但对于肝门部恶性梗阻，是单侧引流还是双侧引流仍存在不同意见，一般而言，胆道支架放置一侧即可【8-9】；笔者认为要结合患者的多方面情况及内镜下造影的影像表现，根据不同的情况综合讨论后选择不同的支架置入方案。龚彪等【10】主张Ⅱ型、III型及IV型肝门部恶性肿瘤，在行ERCP术时，如果存在左右肝管均扩张显影, 建议考虑行左右肝管双引流。据美国胃肠内镜学杂志关于恶性梗阻性黄疸的处理规范提示，对存在肝门部恶性胆管梗阻的患者，若临床、影像学及内镜检查发现无手术指征者，首选考虑内镜下胆道支架的置入，只有在内镜治疗不成功或者患者不能耐受内镜手术治疗的情况下，才考虑PTCD手术。本组48例通过内镜下胆道单支架、双支架及三支架置入术的引流效果非常明显，且并发症发生率较低，严重程度相对较轻。通过积极治疗均能稳定。对患者短期内临床症状的改善起到了很好的作用，与文献报道的情况基本相同。Deviere等【11】的研究中，双侧胆管引流生存时间及引流有效率明显优于单侧引流；支架植入引流均有发生胆管炎的风险，双侧引流发生率约17%，单侧引流发生率约 38%；平均生存时间双侧引流176 d，单侧引流119d。本组48例采用胆道单支架、双支架及三支架置入术，临床症状及生活质量均有良好的改善，一年存活率约37.5%。但本组病例标本较少，没有开展与PTCD治疗的对照研究，以后还需改善。
本组有3 例患者六月后再次发生胆道阻塞，出现胆红素升高，经内镜下清理胆道或置换塑料支架治疗后好转；考虑可能与下列因素有关：肿瘤组织通过金属支架网眼向支架内生长导致胆汁流出通道狭窄，并发感染，胆道塑料支架因管腔较小致胆汁流动较慢引起堵塞；有研究认为阻塞支架的主要成分是胆汁沉积物如胆固醇、胆汁酸等，现认为主要是细菌感染和蛋白吸附，并与支架的材料、结构、胆盐等因素有关；本组3例患者经内镜下清理胆道或置换塑料支架治疗后好转，考虑可能与胆道感染有关。如何有效预防支架再梗阻是目前要研究的热点问题，一些基础研究认为预防阻塞的可能办法有：新材料的研发、全覆膜金属支架的研究、带放射粒子支架的应用、术后长期或间断应用利胆药物、选用直径较大的支架、改进支架的设计和材料、定期的门诊随访等。
内镜下胆道支架治疗的常见并发症有胆管感染、ERCP相关胰腺炎、胆道出血或乳头部出血、肠道穿孔或胆道穿孔等，发生率相对较低。本组病例发生胆管感染2例，迟发出血1例，乳头部穿孔1例，经积极治疗后恢复，与文献报道基本相近。
总之，对于肝门部胆道恶性梗阻内镜下胆道支架引流是安全有效的方法，而且减黄效果确切。
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[11]、Deviere J，BaizeM，de Toeuf J，et al. Long - term follow – up of patientswith hilarmalignant stricture treated by endoscopic internal biliary drainage[J]. Gastrointest Endosc， 1988，34：95- 101.
论文作者: 颜开华, 朱明艳 王海燕 孙振兴
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
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