湖北省荆门市第一人民医院 448000
摘要：目的：探讨临床护士执行口头医嘱的规范管理方法，确保病人住院治疗准确及时及用药安全。方法：自行设计口头医嘱执行本，将口头医嘱的内容记录于执行单上，护士与医生再次核对，确认无误后，再执行。结果：规范了口头医嘱流程，提高了患者的安全系数，减少了护理差错的发生。结论：加强对口头医嘱执行本的设计与应用，规范了对口头医嘱的管理，提高了医护质量，降低医疗纠纷。
关键词：口头医嘱，设计，应用、用药安全
口头医嘱是抢救危重病人时常用的一种医嘱形式，然而，口头医嘱常常因为医生的表达和执行者的误解而导致医疗事故的发生，因此，做好口头医嘱的管理是十分重要的（1）。在临床医疗护理工作中，医生在抢救病人时下达口头医嘱的现象较为普遍，护士身居第一线，既是用药的实施者，也是用药的管理者，如何安全的使用药物，在治疗工作中起到举足轻重的作用（2）。以往我们只是盲目执行口头医嘱，导致不可逆的后果发生。为了更安全、高效执行口头医嘱，规范护理行为，更加有效的减少执行口头医嘱的错误，确保患者抢救治疗准确、及时、用药更加安全。进一步加强对口头医嘱的管理，我院从2015年2月起设计了口头医嘱执行单，经临床应用，证实对防范护理差错有预见性、可行性，现介绍如下：
1口头医嘱执行本的构成
1.1 口头医嘱执行单眉栏：日期时间、床号、姓名、性别、年龄。
1.2口头医嘱执行本的设计
封面为口头医嘱执行管理登记本，表格内容：口头医嘱序号、药名、剂量、用法、用药剂量、执行时间、医嘱下达者、执行者签名。如样表：
2.口头医嘱执行单的应用
2.1口头医嘱使用范围：医生抢救危重病人或遇到病情突然发生变化时，来不及书写医嘱。
2.2医生应规范下达口头医嘱：医生下达口头医嘱时，清晰的说出患者床号、姓名、性别、药名、剂量、浓度、用法，护士复述两遍后执行。
2.3护士执行口头医嘱的流程：科室把口头医嘱执行本装订成册，放在急救车内，遇到紧急情况时，医生下达口头医嘱，护士先聆听、然后再在口头医嘱执行单上快速填写记录、再复诵一遍、经医生核实确保无误后，然后执行。护士执行时，对照药品盒上序号和口头医嘱执行本上的序号（序号是一致的），抢救或治疗结束后，督促医生即刻据实补记医嘱。其流程如下：（1）单个医嘱：聆听→复述→记录→取药→双人核对→看时间→执行→补记医嘱；（2）多个医嘱：聆听→记录→复述→取药→双人核对→看时间→执行→补记医嘱。
3．讨论
3.1提供了护士执行口头医嘱单的依据
口头医嘱执行单记录了病人的床号、姓名、性别、年龄，药名、剂量、用法、用药剂量、执行时间、医嘱下达者、执行者签名。并且信息完整，护士对照药品盒上序号和口头医嘱执行本上序号取药后核定即可，不需像以往 翻翻的找药后再进行核对，耽误治疗抢救时间，而且不需要写药名，只在药品后面填写即可，记录完后存放并妥善保管，遇到问题时提供查对依据。
3.2为抢救病人赢得了宝贵时间
口头医嘱执行单作为医嘱的一种形式，在抢救患者时，充分体现了抢救过程的分秒必争（3），增加了护士责任心和医护协助精神，确保医护人员准确、及时的用药，为抢救病人赢得了宝贵时间，也避免了因用药错误带来的不安全隐患，提高了抢救成功率。
3.3加强了安全管理
进行规范化管理，有效的提高了医生完善治疗措施，不可盲目的下达口头医嘱，同时护士做到医嘱执行单上一目了然，起到了引导、提示和督促作用（4），便于监督治疗落实情况，责任分明，保证了病人住院期间护理工作的安全、准确，降低了护理执业风险，提高了护理工作质量。
参考文献：
[1]田玉，急诊科口头医嘱执行标准化流程的建立及管理[J]临床急诊杂志，2012，13（4）：296-297
[2]熊衍君，李红芹，王娟.口头医嘱执行单的设计与应用[J]护理学杂志，2009，24（11）：85
[6]张海燕，宋金霞.客厅医嘱的管理与对策[J]国外医学护理分册，2005，24（5）：232
[4]钟玉红，温桂梅.表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用[J]护理研究，2010，24（8A）：2135-2136
论文作者:方玲,熊衍君
论文发表刊物:《健康世界》2016年第12期
论文发表时间:2016/8/7
标签：医嘱论文; 口头论文; 护士论文; 医生论文; 药名论文; 剂量论文; 序号论文; 《健康世界》2016年第12期论文;