哈尔滨市医科大学附属第二医院 150086
摘要 目的：PE联合CVVH技术治疗ICU内重症胰腺炎的临床疗效， 并结合总体治疗反应及过程分析相关护理要点。方法：选取哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科重症胰腺炎患者共56例。患者接受在内科常规治疗的基础上先应用PE后，再用CVVH，即血浆置换联合持续性血液滤过技术治疗。结果：入选患者的整体的死亡率为10.71%，整体的ICU入住时间为6.21±2.08天。结论：血浆置换联合持续性血液滤过技术的临床疗效显著，具有较好的临床应用价值。
关键词：重症急性胰腺炎；血浆置换；连续性血液滤过；ICU；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B
新近2012年亚特兰大急性胰腺炎国际共识，对胰腺炎进行了轻、中、重度的划分。重症胰腺炎不仅仅代表了高病死率，而且还意味着并发症的高发生率。现今，胰腺炎的治疗策略已得到广泛的发展，除了常见的药物治疗、手术治疗及ERCP等，ICU内的血液净化技术也是一项包涵众多护理及治疗理念的新型技术。但是，重症胰腺炎的现状仍然十分严峻，有相关报道指出，其死亡率可达15%-25%。在重症胰腺炎的治疗中ICU内的脏器支持技术，尤其是血浆置换（PE）与持续性血液滤过治疗（CRRT）占据重要地位。但目前国际上没有相对规范化的重症胰腺炎脏器支持技术应用流程与方式，我院重症医学科根据新近胰腺炎诊疗治疗及脏器支持技术的有机结合，在重症胰腺炎的治疗中提出了“PE与CVVH序贯联合应用” 的理念。
1.临床资料
自2014年10月1日0时至2015年5月1日0时，共入选哈医大二院重症医学科中的重症胰腺炎患者56名进行观察研究，其中56例样本均经过入选标准及排除标准的严格筛选，诊断分期明确可靠。
入选标准：1) 胰腺炎诊断（满足以下三项中两项即成立）：存在与该疾病相一致的腹痛症状；血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平≥正常值上限3倍以上；具有胰腺炎腹部影像学特征表现。2) 重度诊断：Marshall Score≥2 。
排除标准：1) 胰腺肿瘤；2)年龄小于18岁或大于60岁。其中，重症胰腺炎的诊断依据2012年修订版亚特兰大胰腺炎诊断标准。
2.方法
2.1医疗方法 入选患者每日应用一次PE（血浆置换量至少为每日3000ml），其余时间应用CVVH。两组均在腹部特异性症状消失且Marshall Score ＜2时撤机。PE所用机器为金宝（FLEX），滤膜为聚砜合成膜，滤器套装为TPE2000，流速设定30 mL/min；CVVH所用机器为金宝，滤膜为AN69，滤器套装为M100，治疗剂量为30ml/kg/h，血流速为150-180ml/min，其中稀释方式为100%前稀释，滤器每6-8小时更换时间（参考跨膜压），跨膜压允许范围为0-300mmHg。抗凝方案为RCA，即应用4%柠檬酸三钠溶液与100mmol/l氯化钙溶液，滤器前游离钙离子检测范围0.25–0.35mmol/l，滤器后游离钙离子检测范围1.12-1.20mmol/l。本研究的临床指标主要为28天死亡率与ICU停留时间。所有入选患者均于转出ICU后的第60天进行随访，从而用来计算的死亡率。
2.2护理方法
2.2.1基础监护 护士是实施PE及CVVH的主体人员，其专业性及技术性较强。护理工作除了常规加强无菌操作配置置换液、管理好通路以外，还应关注患者对PE及CVVH治疗的反应性。过程中严密观察患者的生命体征监测及中心静脉压对判断病情有重要作用，尤其是在测定中心静脉压时应确认调零后得出数据。因为错误的数据常常会给临床护理人员和医生以错误的判断。
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2.2.2液体管理 其是急危重者重要的措施，液体管理要求更加精确。在护理工作中需要准确记录并统计各时段不同的出入量，严密监测液体入量，随时调整下一时段的CVVH的血泵流速和超滤液量。而抗生素等可被CVVH清除的药物应安排在更换滤器时段滴注。在初上CVVH时，液体出入量平衡对患者初期液体容量不足十分重要。随着血流动力学的逐步稳定，可以逐渐增加血泵流速和超滤液量，随时关注静脉压和跨膜压的压力，观察通路有无凝血并及时处理，滤器使用时间过长对炎症因子的吸附能力减弱，因此早期进行CVVH治疗需要增加滤器更换的频次。
2.2.3抗感染及营养支持治疗 本组病例均为深静脉留置导管，为了避免穿刺处发生感染，导管处和皮肤连接部应每天坚持消毒，并保证导管周围处的皮肤干燥和无菌环境；对于股静脉处的穿刺管的患者，应防止大小便污染波及导管口，发现有导管处发生污染，应立即消毒并且更换敷料。CVVH治疗时补充白蛋白、脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、维生素等，采用静脉高营养治疗，增强机体的免疫力和抗感染能力。本组所有病例均无一例发生感染，所有病例的营养状况尚可。
2.2.4加强交接班制度 每一位患者其对PE及CVVH治疗的反应性均有其各自的特点，在交接班时应准确交接其出入量、CVVH参数、生命体征参数、下一时段需要注意的事项等事宜，并做好CVVH操作记录及交接班操作记录。固定护理人员，这样护理人员可以非常熟悉该患者的所有特点，同时对于病患来说，熟悉的面孔更易做心理护理，消除患者恐惧心理并取得患者配合。
2.2.5 转出健康宣教护理 向清醒患者宣讲预防急性胰腺炎再次发作的知识，养成良好的生活习惯，出院后，嘱咐患者劳逸结合，继续合理服药，注意忌油腻饮食，应清淡低脂肪饮食。
3.结果
所有的56例重症胰腺炎患者经PE及CVVH等治疗和各项综合治疗5到10天后，腹痛腹胀等症状消失或明显减轻，血生化指标正常，经CT等证实急性胰腺炎炎症减轻，均好转后转出ICU。平均ICU入住时间为6.21±2.08天，转出ICU后第60天随访，6例患者后期死亡，28天死亡率为10.71%。
4.讨论
有证据表明，胰腺组织炎症导致全身炎症反应综合征而继发的多器官功能衰竭，是胰腺炎患者死亡的主要原因。CVVH是在ICU中常见的一种血液净化技术，可以同时清除机体内的促炎因子和抗炎因子，有效减弱“炎症因子风暴”。而且，对于重症胰腺炎并发急性肾损伤的患者可去除体内毒素和减少水潴留。PE可快速清除血液中大分子毒素和血脂，同时改善患者的凝血功能障碍，改善胰腺组织微循环、缓解血液的高凝状态，可一定程度上达到治疗胰腺炎的目的。因此，在理论上CVVH与PE对于高脂血症型重度急性胰腺炎的治疗十分有益处的[3]。
本研究应用的PE与CVVH联合技术是有一定程度的理论基础的。此外，于治疗组中应用CVVH时还可清除PE治疗中因输入异体血浆而产生的过敏反应相关的免疫物质，可进一步优化治疗组患者的疗效与预后，保证治疗顺利安全的进行。于本研究纳入患者的观察与护理中可得，应用血浆置换联合血液滤过技术不失为现阶段适于ICU内治疗重症胰腺炎可实施推广的良好方案。
5.结论
血浆置换联合持续性血液滤过技术是治疗重症胰腺炎的重要手段，可以迅速清除血浆细胞因子和炎性介质和各种胰酶，减轻炎症介质对组织器官的损害，维持水电解质酸碱平衡。PE及CVVH是侵入性治疗，要求护士有高度的责任心和熟练的操作技术，充分了解机器的性能和参数变化的意义，能及时发现和处理治疗过程中出现的各种情况，保证其治疗的顺利进行。
参考文献
[1] 吴娟. 重症急性胰腺炎并发多器官功能障碍综合征的监护[J].护理学杂志，2003,18（12）：901-902.
[2] 陈湘. 序贯血液净化治疗1 例妊娠重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征患者的护理[J]. 护理学杂志，2010,25（9）：19-22.
[3] 张仲华,夏丹,吕英瑛，等. 重症急性胰腺炎患者连续性血液滤过治疗的效果及护理[J]. 护理学杂志，2010,25（9）：15-17.
论文作者:韩秋媛,郑爽,那海顺
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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