马晓燕（上海市浦东新区光明中医医院，浦东 新区201300）
【摘要】目的由于饮食结构和生活方式的改变，导致了心血管病和其他慢性病的发生率大幅度增加，高血压病已成为我国最常见的慢性病之一，是心脑血管诸多疾病危险因素中最重要的独立危险因素。高血压病人血压控制不佳将会导致心血管疾病，增加脑卒中的发病率和死亡率。目前治疗高血压病主要依靠药物治疗，服药依从性差是影响高血压病人血压控制不佳的一个重要因素。本文主要对高血压患者的服药依从性的影响因素及护理干预做一综述, 旨在提高高血压患者服药依从性, 达到控制高血压, 减少并发症发生的目的。
【关键词】高血压, 服药依从性, 护理干预【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0026-02
引言高血压病是我国最常见的慢性病之一。研究表明我国现有患高血压疾病人群为1.6 亿。高血压患者血压控制不佳将会导致心血管疾病，增加脑卒中的发病率和死亡率。目前治疗高血压主要依靠药物治疗，服药依从性是影响高血压病人血压控制的一个重要因素。
高血压患者服药依从性被广泛研究。现将其影响因素及护理干预综述如下：1. 服药依从性的概念服药依从性是指能否按照医生要求每天服药的次数、量、时间服药，以及是否按照医生的要求长期坚持服药。服药依从性又可以精确地分为忠诚度和持久性。忠诚度是指在任何一个时间点遵循医嘱正确用药的情况；持久性表示持续用药的时间跨度[1]。据美国药剂师协会的统计，每年大约有十二万五千例的死亡都是由于不遵守药物治疗方案造成的。申屠光明[2] 对高血压病人服药依从性的研究表明其服药依从率仅为29%，与大多数人的研究结果数值相近。
2. 影响高血压病人服药依从性的因素2.1 患者个人因素2.1.1 人口社会学特征：朱瑞明[3] 对194 例高血压病人服药依从性的分析，因为不理解治疗的重要性而不依从是主要原因之一，这与病人受教育的程度、认知力有关，文化程度越高，接受能力越强，高血压知识掌握就好，服药依从性越好。在年龄方面，老年人的依从性低于年轻人。老年人由于受文化程度，生理状况、认知能力、经济条件等影响而致服药依从性下降，不依从率高，因此，老年病人服药依从性的改善应加以强调。
2.1.2 认知、心理因素：遗忘是导致个人服药不依从的常见原因。
单美娟[4] 等研究中认为疾病不确定感也是影响服药依从性的重要因素。不确定感是指当一个人对某些事物无法进行适当的分类或判断时所产生的一种认知，患者常常由于没有足够的知识和信息而缺乏确定与疾病相关事物的能力[5-6]，初诊高血压患者容易产生疾病不确定感。高血压患者的疾病不确定感影响其服药依从性。对高血压知识的不知晓，接受各种治疗的决心不大，积极性不高，从而导致了依从性的不佳。
2.2 治疗方案、药品种类研究表明服药次数与依从性呈负相关。Domino[7] 认为简化用药方案是提高高血压患者服药依从性最为有效地干预措施，包括减少用药次数和用药种类，选择副作用少、价廉、长效的控释片，这种方法对于经常忘记服药的患者具有更显著意义。Buller[8] 等和Robin[9] 等研究表明，用药的忠程度与频繁程度有关，患者更偏好一日一次的治疗方案，随着药品种类及用药次数的增多，依从性下降。给患者服用长效抗高血压药物，减少了患者服药的次数，并且能维持较长的降压效果，从而降低了漏服药的次数，同时高血压患者的依从性有了很大的提高。
2.3 药物相关性因素高血压是一种慢性病，需要长期甚至终身治疗，经济负担对患者来说较高。处方药的价格是影响病人服药依从性的一个潜在因素。张银铃[10] 的调查中发现，家庭收入可观的患者服药依从性好。
Piette[11] 等针对药物费用问题导致的不能用药情况进行分析，发现大部分患者由于处方药的昂贵而放弃取药，而医生事先很少询问患者的经济承受能力，患者也很少主动地向医生说明他们经济上的困难。因此，医生应该根据病人的经济情况，选择适合病人使用的降压药，也可以推荐他们使用临床试验的免费药物或是政府机构援助的药品，尽量选用既适合病情又廉价的降压药，这对提高病人的服药依从性是很有好处的。于丽华[12] 通过对156 例高血压病人的问卷调查，其中由于药物不良反应而致服药依从性下降者占21.48%。
因此，医生在确定医疗方案时应选择不良反应最小的药物。
2.4 医疗机构、环境因素有人指出：花时间坐下来和患者谈话，确保他们获得足够的信息很重要，但是目前的医疗偿付机制以及短缺的基础医疗服务现状使这样做不是件简单的事。Tsai[13] 的结论认为如果病人对医生的信任程度很高，则不太可能由于费用的压力而放弃使用药物，并建议通过提高加强医患沟通来改善患者的依从性。不依从不只是患者的错，而是医生和患者之间的沟通出现了问题。在就诊过程中，病人只是被动听取医生的意见，而自己的想法没有机会被陈述，从而导致不合作，医生的亲和力、与患者之间的良好沟通有利于提高患者的服药依从性。有研究表明，看病不方便和候诊时间过长也是导致病人不依从的原因[13]。此外，医疗保健系统对病人服药依从性低也有责任，如药品价格及是否纳入医保、药物处方受限制等。
3. 提高高血压病人服药依从性的护理干预方法3.1 心理行为干预通过心理干预使病人走出心理误区：（1）服药后血压正常误以为痊愈，而停止服药。（2）虽然有高血压，但平时感觉没有症状和不适，就拒绝终身服药来控制血压，并且认为药物副作用对自己身体有害。（3）过度高估非药物治疗的价值，如降压鞋、降压帽、降压手套等的治疗作用，因而不坚持服药，最终导致服药依从性差。
有研究表明高血压病人出院后血压控制不稳与心理因素、错误理念等心理状态有密切的关系。邱玉清[14] 等对高血压患者进行心理行为干预后，结果显示：干预了6 个月和12 个月后，患者的服药依从性相对没有干预的对照组有了明显的提高。
3.2 家庭干预许多研究表明，病人服药依从性的高低与家庭人际关系密切相关，家庭人际关系越好，服药依从性越好。董理丽[15] 通过家庭干预和实施健康指导使高血压病人的服药依从性有了提高，减少了本病的复发。
3.3 健康信念模式的应用，开展健康教育健康信念是指人如何看待健康和疾病，如何认识疾病的严重程度及易感性，如何认识采取预防措施后的效果及采取措施所遇到的障碍，包括四个关键因素：易感性、严重性、益处、障碍[16]。病人若主观感受到遵从医嘱行为将获得利益，不遵从医嘱将危害健康时，则其遵从医嘱的行为的可能性较大，依从性也较好。健康的信念是病人采取健康相关行为的基础和动力。王爱珍[17] 通过应用健康信念模式对高血压病人进行健康教育的调查中发现，应用健康信念模式比常规健康教育能更有效地提高患者的服药依从性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆健康教育的方式也有许多，如书面教育、小组讨论、计划指导和个别咨询等。
辛献珍[18] 采用了集中授课的健康教育方式提高了高血压患者的依从性。集中授课法对于我国目前护理人员紧缺的现状比较适应，它确保了健康教育的时间和效果。但它也存在局限性，由于授课时间的限制，不能保证病人全部参加。只有让患者在信念上充分认识高血压病的危害性，采取有效简便的健康教育方法，重视对疾病的预防、保健、治疗，从而提高服药依从性。
3.4 技术帮助提高病人的依从性随着社会的发展，科技的进步，许多先进的提高病人依从性的技术已发明，如电子警报系统；一些技术通过呼叫器或其他无线设备提供病人一种提醒服务；会说话的药瓶，它能够提醒盲人、弱视、和不识字的病人服药。但是，由于这些新技术的费用比较昂贵，限制了其在临床或科研中的广泛使用。
3.5 实施优质护理, 提高服药依从性施秀玲[19] 等对高血压患者实施了全程护理干预，在提高高血压患者的服药依从性方面起到了重要作用。全程健康教育是对患者实施有目的、有计划、有针对性的健康教育，促进患者对疾病健康知识的掌握和了解，使患者真正享受到主动、全面、连续的身心整体护理[20]。优质护理服务的形式就等同于全程健康教育。2010 年全国各家医院都在开展优质护理服务。优质护理通过开展责任制护理，建立全面的健康教育体系，实施心理护理干预，纠正病人的态度和观念，建立良好的医患护患关系，健全社会和家庭支持系统，使病人的满意度提高，促进病人的依从性行为。优质护理服务让患者感受到护士的关心、关爱、体贴、照顾，真正满足了患者的需求。
优质护理开展“示范病区”目前虽说只是在探索阶段，但是白先平[21]、王梅英 [22] 研究表明，优质护理在病人满意度方面有了显著的提高，这也对患者的遵医行为带来积极的影响。
4. 结论综上所述，由于患者的个人情况，采用的治疗方案及药品种类，药物的费用及不良反应，医疗机构、环境等各种因素导致目前高血压病人的服药依从性还很低，我们应对患者进行心理行为干预，利用家庭支持系统，应用健康信念模式，开展健康教育，实施优质护理来提高患者服药依从性。未来，我们需要研究更多的能有效提高病人服药依从性的方法。作为医务工作者，我们有责任来提高病人的服药依从性，与病人建立良好的医患护患关系，取得病人的信任，让病人先从思想上改变对疾病的态度，然后付诸于行动，提高遵医行为，从而减少高血压病的发病率，致残率，死亡率，减少心血管事件的发生。
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论文作者:马晓燕
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/24
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