（新疆医科大学第一附属医院手术室 新疆 乌鲁木齐 830054）
【摘要】目的：通过Meta分析探讨临床护理路径对ERCP术患者的护理效果。方法：系统检索国内外各知名数据库。收集临床护理路径与常规护理对ERCP术后患者影响的随机对照试验（RCT）。资料分析采用RevMan 5.2。结果：本研究共纳入17篇文献，1863例ERCP术后患者。纳入文献质量低，需要进行高质量研究。Meta分析结果显示：与常规护理组相比，临床护理路径组降低并发症发生率[OR=0.48，95%CI（0.26，0.87），P=0.01]，改善病人满意度[OR=5.03，95%CI（3.67，7.01），P<0.00001]，提高病人依从性[OR=6.80，95%CI（2.53，18.28），P=0.0001]，提高病人知识达标率[OR=10.56，95%CI（7.30，15.28），P<0.00001]，缩短住院时间[MD=-4.07，95%CI（-4.96，-3.18），P<0.00001]，节省住院费用[MD=-3.99，95%CI（-5.52，-2.45），P<0.00001]。结论：应用临床护理路径能有效地降低ERCP术后患者并发症的发生率，提高患者的满意度，改善患者对治疗的依从性，提高患者对ERCP术知识的达标率，减少住院时间和住院费用。
【关键词】护理路径；ERCP；Meta分析；常规护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）15-0308-03
经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是一种目前比较流行的诊断并治疗胆道及胰腺疾病的微创诊治手段。作为崭新的人性化护理方式的临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP），通过人文关怀、健康教育等方法，在提高护理质量，节省医疗费用等方面优势明显[1]。临床护理路径已经应用于接受ERCP术患者的护理过程中。但是，相关文献的研究结果不一致。因此，我们通过Meta分析综合评价接受ERCP术患者的临床护理路径效果。
1.材料与研究方法
1.1 研究类型为临床随机对照研究；研究人群为行ERCP术的肝胆胰疾病病人。排除标准：英文、中文以外的文献、综述以及研究所需资料不全的文章。
1.2 检索策略
检索将临床护理路径与常规护理比较的ERCP术患者的临床随机对照试验（RCT），检索时间到2017年06月。中文检索词包括：临床路径、ERCP、经内镜逆行性胰胆管造影术、随机对照试验等；英文检索词包括：ERCP、endoscopic retrograde cholangiopancreatography、clinical pathway等。PubMed数据库的检索策略如下，见框1。
框 1 PubMed 检索策略
#1 ERCP [Mesh]
#2 ERCP OR endoscopic retrograde cholangiopancreatography
#3 #1 OR #2
#4 critical pathway [Mesh]
#5 clinical pathway OR critical pathway OR clinical path OR critical path
#6 #4 OR #5
#7 random*
#8 randomized controlled trial [Publication Type] AND randomized controlled trials as Topic [Mesh]
#9 #7 OR #8
#10 #3 AND #6 AND #9
1.3 文献筛选
检索相关数据库，提取数据，并制定表格来提取相关研究内容，相关提取内容详见表1。对所有纳入研究资料进行偏倚风险评估[2]。
1.4 统计分析
Meta分析采用的是RevMan 5.2软件。均数差（ mean difference，MD）和比值比（odds ratio，OR）分别为计量资料和计数资料的评估指标，同时计算出各评估指标的点估计值和95%置信区间（confidence interval，CI）。
2.结果
2.1 文献检索结果
通过阅读题目、摘要及全文进行严格筛选，最终有17个研究被纳入[3-19]。
2.2 纳入研究的一般情况与偏倚风险评价
所纳入文献的结局数据比较完整。有6篇文献[3,4,5,7,12,14]具体描述随机方法。但是，所有文献均未描述所采取的具体盲法、隐藏分配法以及其他的偏倚防范方法。
2.3 Meta分析结果
2.3.1护理满意度 共纳入17个RCT[3-19]，见图1。
2.3.3住院时间 共纳入14个 RCT[3-6,8-10,12,14-19]。随机效应模型显示，CNP组的患者住院时间明显短于常规护理组，其差异有统计学意义[MD=-4.07，95%CI（-4.96，-3.18），P<0.00001）]。按病人年龄进行分层，其结果：不管是是<60岁组和≥60岁组，CNP 组病人的住院时间都明显缩短[<60岁：MD=-3.80，95%CI（-4.86，-2.74），P<0.00001）；≥60岁：MD=-4.46，95%CI（-6.30，-2.62），P<0.00001]。
2.3.4住院费用 共纳入7个RCT[5,8-10,14,15,17]。随机效应模型显示，CNP组的病人的住院费用明显下降[MD=-3.99，95%CI（-5.52，-2.45），P<0.00001）]。按患者年龄进行的亚组分析结果显示：<60岁亚组：CNP组患者的住院费用明显少于常规护理组[MD=-2.71，95%CI（-3.91，-1.50），P<0.0001）]，而≥60岁亚组，CNP组患者的住院费与常规护理组比较差异无统计学意义[MD=-5.71，95%CI（-13.22，1.80），P=0.14]。
2.3.5知识达标率 共纳入6个RCT[3,5,11-14]，Meta分析结果显示，与常规护理组相比，临床护理路径提高了病人的知识达标率[OR=10.56，95%CI（7.30，15.28），P<0.00001]。
2.3.6患者依从性 纳入4个RCT[4,7,13,18]，Meta分析结果显示，与常规护理组相比，临床护理路径提高了病人的依从性[OR=6.80，95%CI（2.53，18.28），P=0.0001]。
3.讨论
现在的ERCP已经不是过去那种单纯的有创诊断手段，随着科学技术的快速发展，ERCP术目前已经成为一种在国内外普遍开展的肝胆胰疾病微创治疗手段。通过ERCP，胰胆管结石以及肝胆胰良恶性梗阻患者，可获得有效而经济、立竿见影的治疗效果。虽然ERCP术是目前解决胆道疾病比较好的微创治疗方法，但是术后风险大，术后容易发生重症胰腺炎等各种消化系统并发症，从而影响患者术后恢复。除了精心的治疗，规范的护理往往可获得意想不到的收获，能较好地促进患者术后恢复。目前在临床上应用的规范化护理方法很多，这些护理方法在某些方面促进了术后患者的恢复进程。其中，比较全面而临床上容易开展的新的护理模式是临床护理路径。CNP制定了详细的护理工作内容[20]，使患者术后接受规范化的全面护理。临床护理路径制定了详细、具体、系统的临床路径表，从而使护理工作进行得更加顺利。目前，关于CNP应用于ERCP手术患者的临床护理研究相当多，这些研究在各个方面阐述了ERCP患者接受CNP护理方案后的护理效果，但是这些研究得到的最终效果不相同，因此，我们设计此项研究来评价CNP方案对ERCP患者的护理效果。
我们的Meta分析结果提示，在提高护理满意度、降低诊疗费用方面，CNP应用于ERCP手术患者的效果优于常规护理。因此，我们可以认为ERCP患者从CNP方案得到全面、经济而有效的护理。
与常规护理相比，CNP能明显改善病人的护理满意度。因为，临床护理路径要求护理人员必须与病人及其家属进行有效沟通，努力解除病人及其家属的种种困难及需求。CNP采取更贴近患者及其家属实际情况的人性化护理模式。病人及家人充分理解相关治疗方法以及可能出现的风险，并直接参与治疗和护理中。CNP制定了病人进行有关检查、进行相关诊疗以及相应护理的具体日期。因此，它不但能节省病人的住院时间，而且能节约病人的住院资金。
我们的研究显示，CNP护理方法可以应用于ERCP术患者，且有利于ERCP术患者的快速康复。因此，我们可以认为CNP是一种值得在临床上广泛开展的新型护理方式。但是，我们的研究有一定的局限性，纳入的文献以国内研究为主，而且并不是严格意义上的随机对照临床试验，这些文献普遍存在各种质量方面的缺陷。因此，我们在今后工作中必须开展严格的、随机的、双盲的临床对照试验来验证我们所获得的研究结果。
【参考文献】
[1] Schwarzbach M,Rssner E,Schattenberg T,et al.Efects of a clinical pathway of pulmonary lobectomy and bilobectomy on quality and cost of care.Langenbecks Arch Surg,2010, 395(8): 1139-1146.
[2] Higgins JP,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (Version5.1.0). [cited 2012 Jan 5]. Available at: http://www.cochrane-handbook.org.
[3]张新芳，孟亚熙.CNP健康教育在ERCP治疗胆囊息肉病人中的应用[J].肝胆外科杂志,2015,23(5 ):376-378.
[4]郑明先.胆总管结石病人行ERCP治疗中应用临床护理路径的效果观察[J].全科护理,2016,14(29):3076-3078.
[5]宋志红,朱晨茜,刘淑芹,等.个体化临床护理路径在 ERCP 术患者中的建立和应用[J].深圳中西医结合杂志,2016,26(12):139-141.
[6]张春芳,江宁.应用临床护理路径对经ERCP治疗的患者相关健康教育的探讨[J]. 包头医学院学报, 2015,31(9):96-97.
[7]崔恒,何宁宁.应用临床护理路径对ERCP治疗患者健康教育的探讨[J].护理进修杂志，2013,28(3):215-216.
[8]王桂良,刘芝,刘爱莲,等.图文式临床护理路径宣教在ERCP患者中的应用[J].现代中西医结合杂志,2013,22(12):1350-1352.
[9]周亚平.临床路径在ERCP术中的应用体会[J].大家健康,2014,8(8):668.
[10]郭华,翁维华.临床护理路径在内镜下逆行胰胆管造影诊疗术患者中的应用[J].当代护士,2014,9(9):32-33.
[11]李雪敏.临床护理路径在内镜逆行胰胆管造影术患者中的应用研究[J].临床医药实践,2014,23(8):622-624.
[12]姜东霞.临床护理路径在内镜逆行胰胆管造影术患者健康教育中的应用[J].解放军护理杂志,2O12,29(1B):74-76.
[13]林丽嫚,杨婷,李佩,等.临床护理路径在经内镜逆行胰胆管造影患者中的应用[J].齐鲁护理杂志,2012,18(18):14-16.
[14]林桂兰.临床护理路径在行经内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石患者中的应用价值[J].中国药物经济学，2015,11(11):125-126.
[15]曾志玲.临床护理路径在胆总管结石患者ERCP治疗中的应用[J].南华大学学报?医学版，2010,38（5）:722-726.
[16]李慧娟.临床护理路径在胆道胰腺疾病患者内镜逆行胰胆管造影术中的应用效果观察[J].中国药物与临床, 2015,15(12):1824-1825.
[17]韩满玲,张丽君,李向华.临床护理路径在超高龄患者ERCP术中的应用[J].医学信息,2012,25(8):188-189.
[18]屈花珍.临床护理路径在ERCP治疗患者中的应用与效果观察[J].当代护士,2015,6(6):53-54.
[19]范莹.临床路径护理管理模式在胆管结石患者ERCP+EST术中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志,2014,3O(6):34-35.
[20]潜雯.临床护理路径对食管癌根治术围术期并发症的影响[J].中国现代医生,2010,48(27): 50-51.
论文作者:李梅,徐化婕,邵丽（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/4
标签：患者论文; 路径论文; 胆管论文; 病人论文; 术后论文; 文献论文; 常规论文; 《医药前沿》2018年5月第15期论文;