南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 江苏南京 210014
摘要：阐述叶桂脾胃学说，提出了脾胃分治、胃分阴阳的观点，立胃阴辨治，温通胃阳；安胃制肝；养胃供肺。
关键词：叶桂；调养；脾胃
叶桂博采众长，对内伤杂病辨证论治有成就，其特色在于对脾胃学说的发挥，不但继承了东垣补脾升阳之法，并在基础上发挥了通补胃阳说，提出了脾胃分治、胃分阴阳的观点，创立了胃阴辨治。从而使脾胃病的证治更臻完善。因此，研究叶桂的脾胃观点，对提高中医临床具有指导意义。笔者就叶桂脾胃学术思想浅析如下：
1、濡养胃阴
此法为叶桂所创，临床上现因温病燥热、病伤不复、药劫胃津等病见饥不纳食、胃中灼热、干呕呃逆、渴欲饮水，津枯肠躁，舌嫩少津中裂脉细数等以胃阴亏虚、燥热未清的特点。叶桂云：“脾宜升则健，胃宜降则和，盖太阴脾土，得阳始运，阳明胃土，得阴自安。仲景急下存阴，治在胃也，东垣大升阳气，治在脾也”。治疗上必用“降胃之法”，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已，用药“宜凉、宜润、宜降、宜通”。此义宗《内经》所谓“传化物而不藏，以通为用”之现也。
此法源于《金匮要略》麦门冬汤蜕化而来[1]，今减辛躁的半夏和守中的甘草、大枣，加入石斛、扁豆、玉竹、沙参等甘凉濡润、养胃生津之品。或配用“粳米、南枣、糯米”等甘平养胃、补脾益气之品。以助升运，脾升胃降，自能通利。或注意轻灵味薄、芳香醒脾和胃之佩兰、香豆豉、荷叶、陈皮等，主治胃阴虚夹有气虚湿滞者。“味伤气”，胃虚则重味难受，故用量宜轻。
《明医杂著》“胃火益旺，脾阴愈伤”。临床上多为两者合病，其见脾胃阴津不足，纳运失常表现：形瘦肌肤失津，不饥不纳，软弱无力，烦热胸闷。脾阴不足见有便溏、内热、脉细软。脾虚阴津失布，大肠失润则为便干尿多之脾约证。治疗上，以“远刚用柔”，平补为贵，取淡味润脾、滋而不腻、多汁之品。如：山药、石斛、黄精、莲肉、扁豆等。若便坚明显，每取脾约之半，减大黄、枳实、厚朴，加入当归、柏子仁、大麦仁以润养，不主张攻下，升者自升，降者复降。此通法，正是其用药擅长。
2、温通胃阳
东垣理脾重视补中益气汤，叶氏治胃虚立大半夏汤法，有异曲同工之妙[2]。胃为阳明阳土，多气血，体属二阳，又为水谷之海。若饮食失节，水湿内伤或年老体衰、病后，胃阳不振尤为多见。胃腑主承纳通降。凡辛香躁烈和呆滞守中药物如白术、甘草、益智仁、四君、异功等方类，着重治脾，不符合胃腑通补之治疗特点。若知饥不食或朝食不能暮夜痛甚，肠鸣、便溏、不渴、苔白腻等，知为胃阳已伤，浊阴盘踞，治疗上紧扣“阳微阴凝”，立足于“温通胃阳”，视挟食、湿、痰、瘀等分别论治。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆用药宜“远柔用刚”，必用辛温刚燥之品，温运流通气机，鼓舞胃阳，消除阴凝湿滞之患。但动用大辛大热之刚药，应中病即止，以免过用伤阴。
其特别强调通补，反对守补，守中必致壅逆，选方用药云：“阳明胃腑，通补为宜，刚药畏其劫阴，少济用柔药，法当如是”，“胃虚益气用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通济矣”。“少少用附子理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义”，“木瓜以酸，救胃汁以制肝，兼半夏、附子之刚愎”。用辛温刚药同时顾其胃阴，强调远柔用刚又顾及阴阳平衡，胃阳振作而不耗及胃阴，胃功能自健。
叶氏治疗胃阳虚大多包括脾阳在内，通补胃阳即所以调理脾阳，两者关系密切，故叶氏云“理中焦，健运二阳”，强调通补以畅脾气，反对守补壅阻气机。观其治疗胃阳虚案例中，白术极少用，甘草几乎不用，乃术草有守中增满之弊，无通阳之效。
3.安胃制肝
“胃司纳食，主乎通降，其所以不降而上逆呕吐者，皆由肝气冲逆，阻胃气降而然”，因此“凡醒胃必制肝”，抑厥阴而降阳明，升降自调。但肝病复杂，应视证而辨。若肝气犯胃，当疏肝理气为主，宜辛香疏利之品，用香附、佛手、香橼、苏梗、乌药、柴胡以疏肝、少佐半夏、茯苓、白豆蔻以和胃，使肝气调达，胃自安和；若胃气上逆，噫嗳胁满，加旋复花、代赭石、韭汁以镇肝和胃；若肝火犯肺，本“泄肝火以疏之，和胃气以调之”，宜泄肝和胃，忌“燥热伤津”，以左金、栀子、丹皮、钩藤等以清肝之郁火，竹茹、半夏、石斛等和胃降逆。
亦有宗本经旨“厥阴之治，取之阳明”。每遇久病胃虚，或高年体虚病在肝此等土虚木贼之候，治疗颇为棘手。疏肝理气虑其辛躁伤阴，补中益胃恐壅塞呆滞。叶桂云：“肝胃刚脏，宜柔宜和，胃为阳土，宜凉宜润”，“胃为阳土，以阴为用，木火无制，都是胃汁之枯”。治疗用药上提出“忌刚用柔”。用“阿胶、生地、白芍等养肝柔肝；用人参、麦冬、知母、粳米、小麦、南枣等益胃养胃以挡木火之侮；用木瓜、乌梅、川楝子、桑叶等择少味制肝木。[3]
4、养胃供肺
胃有燥火，灼烁肺金，“胃津日耗，不司供肺”。胃阴久耗鲜有不涉及肺阴，证属肺胃阴虚，易生内热。故临床上以胃阴亏虚及肺燥证为症候特点。证见舌咽干燥，口渴思凉饮，喉痒呛咳，咯痰不利或痰中带血，或气逆咯血，大便干，舌红少苔或裂，脉细数。此时治疗，不宜见咳治肺，叶氏提出“甘凉养胃，上供以肺”的原则，以甘凉养胃，清养肺燥之品养胃生津，清退燥热。即土旺生金大法。叶氏以沙参、麦冬之类养胃，实则对肺胃之阴均兼顾，临证中视胃阴与肺燥之轻重相权为用。另外，治上焦如羽，非轻不举，轻轻灵动之品达上焦，故在养胃阴同时加入桑叶、芦根、杏仁、花粉等轻清之品，养阴祛邪一举两得。
若肺胃阴不足，呛咳失血者，叶氏主张“胃药坐镇中宫为宜”“以静药可制阳光之动”。[4]清养胃阴，制约阳动阳升而止血是为妙法。大忌苦寒、温燥、滋腻，多取甘寒之品如沙参、玉竹、麦冬、石斛，参以甘平或甘缓之品如山药、扁豆、粳米、炙甘草等择一二味益胃气，配用一二位凉血止血药或活血止血药以及降气顺气之品。深得“降气即所谓降火”“降气即止血，止血不忘活血化瘀”之名，竭力避免苦寒凉遏之弊。
参考文献：
[1]赵瑞占，孙洁。叶天士养胃阴用药组方规律探析，上海中医药杂志[J]，2008，42（9）：52
[2]陈启盈。对叶天士运用大半夏汤的认识，浙江中医学院学报[J]，2004，5（28）：3
[3]颜瑞腾，叶天士养胃阴法之探析，福建中医药[J]，2004，35（11）：50
[4]黄英志主编。叶天士医学全书[M]，2009：1025
论文作者:王东旭
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/9
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