任耀辉 范国勋 韩鹏林
(山西汾西矿业集团职工总医院骨科 032000)
【摘要】 目的：探讨采用锁定钛板治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：对18例（20足）闭合性跟骨关节内骨折患者采用切开复位锁定钛板内固定治疗。结果：本组术后18例全部获得随访。所有患者无内固定失败者，骨折均获得骨性愈合。按照Maryland足部评分系统进行评价，优良率为85%。术后切口皮缘部分坏死1足，切口感染裂开1足，经换药后愈合；足跟疼痛2足，佩戴足跟垫后缓解；1足术后并发距下关节创伤性关节炎，距下关节内注射后缓解。结论：锁定钛板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效可靠。
【关键词】 锁定钛板；内固定；跟骨关节内骨折
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0111-02
Treatment of Intra-articular calcaneal fractures by locking titanium plate
【Abstract】Objective To investigate the therapeutic effect of Intra-articular calcaneal fractures by locking titanium plate. Methods 18 patients (20 feet) with intra-articular calcaneal fractures were treated with open reduction and inter fixation with locking titaniun plate.Results All 18 cases were follow-up. All patients were no failure of internal fixation and achieved?bone?union. According to Maryland foot score system, the excellent and good rate were 85%. The wound margin of 1 foot was partial?necrosis and infected incisional wound dehiscence of 1 foot, and healed after dressing change. Heel pain of 2 feet were relieved after wearing the heel pad. 1 foot suffered from subtalar?joint traumatic arthritis after operation, it was relieved after injection in subtalar?joints.Conclusion Inter fixation of locking titanium plate is an effective method to treat intra-articular calcaneal fractures.
【Key words】Locking titanium plate; Internal fixation; Intra-articular calcaneal fractures
跟骨是最大的跗骨，跟骨骨折约占跗骨骨折的60％，而关节内移位骨折占60％～75％[1],非手术治疗患足功能很难令人满意，造成较高的致残率。随着人们对跟骨骨折认识的加深以及CT的常规应用，目前切开复位内固定正在得到推广。自2011.11～2014.1我院采用切开复位锁定钛板内固定治疗跟骨关节内骨折18例，取得满意疗效。报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组18例，均为闭合性骨折。其中男15例，女3例；年龄20～57岁，平均34岁。均为新鲜闭合骨折，单侧16例，双侧2例，合并其他部位骨折4例，共手术20足。致伤原因：坠落伤14例，车祸伤3例，其他伤1例。手术前常规患侧跟骨摄侧位、轴位X线片及跟骨CT扫描加三维重建。采用Sanders分型[2], Ⅱ型9足、Ⅲ型9足、Ⅳ型2足。
1.2 手术方法
病例均在伤后7d以后（少于21d），软组织肿胀消退，特别是张力性水疱重新上皮化并皮肤皱褶出现后手术[3]。手术前30min应用抗生素。连续硬膜外麻醉或腰麻，患者侧卧位(双侧同时手术采用俯卧位), 上止血带。取跟骨外侧“L”形切口，纵行切口在跟腱与腓骨之间，横行切口为跖外侧皮肤的连接处并延续到跟骰关节水平，远端切口略向上。骨膜下锐性分离翻起软组织瓣至暴露距下关节面及跟骰关节面，数枚克氏针分别钻入外踝、距骨及骰骨辅助显露，操作注意保护皮瓣，Schanz螺钉横向打入跟骨结节，以便恢复跟骨长度，纠正内翻畸形，掀起跟骨外侧壁，复位距下关节面、跟骰关节面及B?hler角、Gissane角,恢复跟骨横径，克氏针临时固定，C臂透视满意后，复位跟骨外侧壁，用稍预弯的跟骨锁定钛板固定(对钛板不能固定的完整骨折块可单独使用螺钉固定)，冲洗术野，分两层缝合切口，放置负压引流，弹力绷带加压包扎。
1.3 术后处理
术后患者严格卧床,伤肢抬高,预防性应用抗菌素3～5d。2～3d拔除引流管,并用无菌棉垫覆盖弹力绷带加压包扎，嘱患者主动活动足趾。2～5d如果切口允许，嘱患者踝关节和距下关节功能锻炼。8～12周以后,根据X线片骨痂情况决定部分至完全负重锻炼。见图1,2,3.
图3.术后
2.结果
本组术后18例全部获得随访，时间12～20个月。所有患者无内固定失败者，骨折均获得骨性愈合。按照Maryland足部评分系统[2]进行评价，优7足、良10足、可3足，优良率为85%。术后切口皮缘部分坏死1足，切口感染裂开1足，经换药后愈合；足跟疼痛2足，佩戴足跟垫后缓解；1足术后并发距下关节创伤性关节炎，距下关节内注射后缓解。
3.讨论
手术治疗跟骨关节内骨折，特别是粉碎骨折，既要求固定方法可靠，也要求固定材料强度可靠。跟骨骨折具有独特的骨折特点、解剖及生物力学特点，我们采用钉板系统固定时，以下几点需要注意：⑴跟骨主要由松质骨构成，内部有三组骨小梁，其交汇点分别位于跟骨丘部与载距突部、跟骨前部和跟骨结节部，此三处骨质致密且皮质较厚，是放置螺钉的理想区域，通过钉板系统将此三部分连接，可形成一个立体三角构架，以稳定跟骨的整体结构。⑵跟骨骨折时，因外侧壁皮质较薄而多呈粉碎，内侧壁较厚，载距突部位可达4mm，故内侧骨皮质和载距突可为螺钉提供较好的把持力，接骨板置于外侧可与复位后的外侧壁成为一个整体，使破损的跟骨外侧壁重新获得新的支撑点，并为螺钉提供足够的力学支撑。⑶载距突内缘远端有足底跟舟韧带与舟骨相连，外侧边缘有三角韧带与距骨相连，下方有胫骨后肌腱和拇长屈肌腱通过，因此载距突在跟骨骨折中是位置相对固定的一部分骨折块常不移位，在绝大多数跟骨骨折时，载距突可以作为其他骨块的复位标志。
锁定钛板具有普通钛板与内支架功能,其固定稳定性更多依赖螺钉直接锁进钛板里面而形成锁定机制,特别适合跟骨骨折距下关节面复位后的支撑作用。锁定钛板治疗跟骨骨折具有以下优点：⑴锁定钛板的锁定螺钉有成角稳定性,较普通钛板能提供更大的稳定性、承载力及抗形变作用，利于骨折愈合及早期功能锻炼，避免术后骨折再移位。⑵符合跟骨的解剖特征和跟骨骨折的特点并方便术中操作和固定。⑶符合生物学和后足生物力学的特点。⑷锁定螺钉钉尾可以拧入钛板内,避免突出钛板刺激皮瓣,影响切口。⑸组织相容性好，骨愈合后内固定可以不取出。锁定钛板的应用使复杂的跟骨骨折很容易达到可靠的固定。
3.1 切口并发症及感染
切口愈合不良是跟骨骨折切开复位的常见并发症。切口边缘皮肤坏死通常发生在外侧切口的尖部。切口并发症取决于创伤时所受的暴力，创伤后的皮肤软组织肿胀情况，术者的手术操作以及吸烟、糖尿病、体重指数过大等诸多危险因素。如果术前仔细评估，有效的控制危险因素，选择合适的手术时间，术中注意细节，仔细闭合伤口就可以明显的降低切口并发症的发生率。严格正确的术后引流也是影响切口愈合的一个重要因素。我们认为术后负压引流对预防感染意义重大。常规负压引流留置2～3d，引流管要保持通畅，避免扭曲。术后至拆线期间应持续加压包扎，确保皮瓣与骨面的紧贴度，以防止血液淤积于皮瓣下。一旦发生感染，必须反复清创并使用敏感抗生素控制感染。本组1足术后切口感染，经切开、换药及抗感染治疗后愈合；1足术后切口皮缘部分坏死，经换药后愈合。
3.2 距下关节创伤性关节炎
距下关节的稳定有利于人体维持正常步态，该关节对足部运动以及足部纵、横弓等多种机能的保护，起着毋庸置疑的中枢作用。距下关节创伤性关节炎多见于关节面复位不良时，所以术中解剖复位关节面可以减少术后创伤性关节炎的发生。然而有部分患者即使解剖复位关节面，仍然会发生创伤性关节炎，可能因最初创伤导致了严重的软骨损害。本组仅有1足SandersⅣ型骨折术后发生距下关节创伤性关节炎，距下关节内注射后缓解。一般而言,SandersⅣ型骨折手术治疗效果比Ⅱ、Ⅲ型骨折差,如果一期选择行距下关节融合，可以使后足的活动范围明显减少，同侧踝关节发生退变[4]。关节运动受限是退行性关节炎的重要始动因素。所以我们认为：针对SandersⅣ型骨折，首先实施切开复位锁定钛板内固定术，可使患足获得更好的功能和更低的伤口并发症。因为恢复了跟骨外形，远期若发生严重的距下关节创伤性关节炎，将更有利于二期行距下关节融合。良好的关节面复位仍是目前预防距下关节创伤性关节炎的最好方法。
3.3 植骨
对于跟骨关节内骨折是否需要术中植骨一直以来有着很大的争议。Sanders[2] 认为一般无须植骨，因为跟骨以骨松质为主，血液循环丰富，跟骨具有较强的再生能力，而且植骨可能妨碍关节面的复位。Maskill等[5]指出跟骨骨折植骨固定组与单纯固定组在复位质量和功能方面无显著性差异。但也有学者持不同意见。Stephensen等[6]认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用，有爬行替代作用，可防止复位后骨折不愈合或继发性跟骨塌陷，建议塌陷性骨折术中应常规取髂骨或使用骨替代材料进行植骨，以利于后关节初始抗压强度的恢复，并缩短患者负重行走的时间。俞光荣等[7]认为除非有严重的缺损，一般情况下无须植骨。我们认为对能够配合术后不负重治疗的患者，若术中能够可靠固定骨折块，即便是骨折块之间存在少许间隙，不植骨也不会发生骨折再移位，但对于较大关节面下缺损或后关节面骨折复位后不能维持机械稳定性者，则应辅以自体髂骨或异体骨移植。
【参考文献】
[1] Hospodar P，Guzman C，Johnson P，et al.Treatment of displaced calcaneus fractures using a minimally invasive sinus tarsi approach［J］．Orthopedics，2008, 31(11): 1112．
[2] Sanders R,Fortin P，DiPasquale T.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290):87～95.
[3] 王传忠，郑奋，周海林，等.跟骨骨折开放复位切口感染的原因分析[J].骨与关节损伤杂志，2004，19（8）：566.
[4] Savory KM，Wulker N，Stukenborg C.Biomechanics of the hindfoot joints in response to degenerative hindfoot arthrodeses［J］．Clin Biomech(Bristol Avon),1998，13 (1): 62～70 ．
[5] Maskill JD，Bohay DR，Anderson JG． Calcaneus fractures: a review article［J］．Foot Ankle Clin，2005，10(3): 463～489．
[6] Stephensen JR．Surgical treatment of displaced intraartieular fractures of the calcaneus: a eombined lateral and medial approach［J］．Clin Orthop Relat Res，1993，5(290): 68～75．
[7] 俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］．中华骨科杂志,2006,26(2):134～141.
论文作者:任耀辉,范国勋,韩鹏林
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：关节论文; 切口论文; 术后论文; 关节炎论文; 钛板论文; 螺钉论文; 患者论文; 《医药前沿》2015年第15期供稿论文;