【摘要】 目的:观察低磷饮食对维持性血液透析(MHD)患者骨矿物质代谢及营养状态的影响。方法：选取近年来在我院行规律透析、血磷>1.5mmol/L的MHD患者40例，在原有的治疗MHD患者骨矿物质代谢紊乱的基础上进行低磷饮食干预。3月后观察低磷饮食干预前后的骨矿物质代谢指标如血钙、血磷、钙磷乘积、全段甲状旁腺激素(iPTH)及营养指标如血清白蛋白和前白蛋白的变化。结果：低磷饮食干预后，MHD患者血磷、钙磷乘积较干预前显著下降，差异有统计学意义(P均<0.01)；而血钙、iPTH、血清白蛋白和前白蛋白水平较干预前无显著性差异(P均>0.05)。结论：MHD患者长期低磷饮食摄入，对改善骨矿物质代谢紊乱，防止其因骨矿物质代谢紊乱所引起的营养不良具有重要的临床意义。
【关键词】 血液透析；低磷饮食；骨矿物质代谢；营养状态
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）10-0236-02
骨矿物质代谢紊乱是终末期MHD患者最常见的并发症之一。近年来，随着多种透析模式不断完善以及各类不含钙的磷结合剂临床运用，但研究发现MHD患者骨矿物质代谢紊乱的发生率仍高达55%～75%[1]，其中由于饮食因素所导致的高磷血症是发生骨矿物质代谢紊乱的重要原因。因此，加强MHD患者低磷饮食的管理，控制其骨矿物质代谢紊乱的发生具有及其重要的临床意义。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～12月期间在我院规律透析、病情稳定、血磷持续>1.5mmol/L的MHD患者40例，其中男22例，女18例，年龄24～67岁，平均(49.1±13.2)岁，透析龄12～125月，平均(45.2±30.4)月。入组患者均采用相同型号的透析机、透析器进行透析，透析中血流量250～300ml/min，透析液流量500ml/min，透析A液钙离子浓度为1.5mmol/L，透析B液均为碳酸氢盐。
1.2 方法
在原有的透析患者骨矿物质代谢紊乱的治疗方案不变的基础上，通过计算每位患者每日需要摄入食物的份数进行科学合理膳食，总干预时间为3个月，采用自身对照研究观察干预前后血磷、血钙、钙磷乘积、iPTH、血清白蛋白和前白蛋白等指标的变化。
1.2.1合理膳食教育
MHD患者合理膳食教育由血透室专人负责指导实施。为每位MHD患者发放健康饮食宣教手册和常用食物成分表，强调高磷与低磷食物的种类，定期对患者进行有关血液透析患者饮食、骨矿物质代谢、高磷血症等相关知识的小讲座，让其充分认识到长期高磷饮食对骨矿物质代谢的危害。对个别依从性较差的患者需进行个别指导，不定期电话监督、答疑。
1.2.2计算食物总份数
MHD患者在日常活动状态下，能量需求为35～40kcal/kg[2]，由此计算患者每日实际所需的总热量。举例：理想体重60kg，身高170cm的MHD患者，每日实际所需的总热量为2100千卡(60kg×35千卡/kg计算得)，再根据90千卡/食物份计算[3],得出该患者每日所需的食物份为24份(2100千卡/90千卡)。
1.2.3计算各类食物份数,MHD患者摄人的蛋白质(1.0～1.2)g.kg-1.d-1，根据理想体重计算出每位患者每日所需的蛋白质总量，据此可肉、鱼、奶、蛋类食物的份数。剩下部分的热量按食物金字塔的原则计算，并兼顾患者各自的饮食需求选取豆谷类、蔬菜水果、油脂类等计算出食物的份数。
1.2.4每日磷摄人量评估 调查记录患者饮食习惯，根据常用食物成分表，先评估出干预前患者每日的磷摄入量。由此制定出低磷饮食计划，限定患者每日磷摄入量控制在800～1000mg以内[4]，记录每日所有进食食物的种类和重量，注明每种食物的烹饪方式，每周提交，医护人员使用食物营养计算器软件对每天进食食物的含磷摄入量进行评估，并将评估结果和意见反馈给每位患者知晓，每月检测血钙、血磷、iPTH水平，根据检查结果给以患者督促和改正。
1.3 统计学方法
文中计量资料用x-±s表示，干预前后各指标的比较使用配对样本的t检验，所有统计资料分析使用SPSS 17.0统计软件，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 低磷饮食干预前后骨矿物质代谢各指标的比较
低磷饮食干预后，MHD患者血磷、钙磷乘积较干预前显著下降，差异有统计学意义(P<0.01)；而血钙、iPTH水平较干预前无显著性差异(P>0.05，见表1)。
2.2 低磷饮食干预前后营养指标的比较
低磷饮食干预后，血清白蛋白和前白蛋白水平较干预前均无显著性差异(P>0.05，见表1)。
3.讨论
磷几乎存在于所有的食物中，正常人饮食中磷的摄人量为1.0～1.8g/d。MHD患者由于肾脏是调节和排磷功能的下降，即会导致高磷血症的发生。血磷升高可继发性导致血钙降低，甲状旁腺功能亢进等骨矿物质代谢紊乱并发症[5]。现阶段高磷血症的治疗主要有减少含磷食物的摄人、血液透析、口服磷结合剂等措施。其中控制食物中磷的摄入作为引起高磷血症的源头，需要通过医护人员及时宣教和患者积极配合而实现。因此，对MHD患者进行低磷饮食指导干预显得极为重要。
研究表明MHD患者高磷血症引起继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素。此外，高磷血症和钙磷乘积升高易导致透析患者血管、软组织钙化，从而引起透析患者的生活质量和生存率[6]。本研究对MHD患者进行为期3个月的低磷饮食干预后发现，血磷、钙磷乘积水平下降显著，但干预前后患者的iPTH水平未见明显改变，这与张景红等研究结论相同[7]。这表明低磷饮食干预能在一定程度上改善透析患者的骨矿物质代谢紊乱状态，但对骨矿物质代谢紊乱病情的逆转未见明显作用。
根据2012年K/DOQI指南推荐的磷摄入量的标准指导MHD患者的饮食，其中蛋白质的摄入应以优质蛋白质为主，但该类食物的含磷量往往较高，可通过“水煮去磷”的烹饪方法减少食物中的磷含量。本研究显示低磷饮食干预前后患者的蛋白水平无明显改变，表明MHD患者如若需获得较好的血磷水平和营养状况，只要低磷饮食干预方法得当，无需刻意的限制饮食中蛋白质的摄入。
在确保MHD患者每日必需的热量和蛋白质的前提下，指导患者正确计算每天磷的摄人量，并适当予以减少。计算出每份食物中的含磷量并制成表格，使每位患者在摄取每天的食物时能一目了然。对于依从性差、文化水平低的患者，医护人员可帮助其筛选出一天的食物作为食谱，今后可按照自己的饮食需要，从食物份表格中选择其他食物进行含磷量、热量等量替换。这样有利于医患之间形成指导合作式的关系，从而提高透析患者饮食治疗的依从性，更好的纠正骨矿物质代谢紊乱的发展速度。
【参考文献】
[1]Kuhlmann MK．Practical approaches to management of hyperphos phatemia：can we improve the current situation?[J]．Blood Purif，2014，25(1)：120-124．
[2]孙鲁英，王梅，杨莉．终末期肾脏病患者骨矿物质代谢及甲状旁腺激素水平的临床分析[J]．北京大学学报(医学版)，2012，37(2)：147-15O．
[3]王梅．维持性血液透析患者骨矿物质代谢紊乱的机制与处理对策[J].中国实用内科杂志，2013，27(22)：1747-1749．
[4]杨月欣.中国食物成分表2004(第2册)[M].北京：北京大学医学出版社，2005：78-215．
[5]王质刚，主编．血液净化模式与临床应用[M].北京：北京科学技术出版社，2008：9．
[6]苗华，潘明明．慢性肾衰竭高磷血症研究及治疗进展[J]．中国血液净化，2011，6(9)：500-502．
[7]张景红，宦红娣．维持性血液透析患者高磷血症的控制[J]．中国血液净化，2011，8(1O)：533-535．
论文作者:张媛媛,田春香
论文发表刊物:《心理医生》2016年10期
论文发表时间:2016/9/8
标签：患者论文; 矿物质论文; 饮食论文; 食物论文; 紊乱论文; 白蛋白论文; 乘积论文; 《心理医生》2016年10期论文;