江油九〇三医院眼科 621700
【摘 要】目的：观察自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素治疗复发性翼状胬肉的临床有效性和实用性。方法：复发性翼状胬肉患者 62例 78 眼。复发性翼状胬肉切除全部病灶组织后，应用丝裂霉素 C处理巩膜创面，移植带角膜缘干细胞的自体结膜瓣，移植结膜瓣取自术眼上方结膜。结果：术眼 78眼术后随访 1 ～ 12月，3例出现复发，复发率 3.8%。1 例发生结膜瓣退缩并巩膜表面形成肉芽肿，并手术治疗。余 74眼经 1 ～ 12月的随访角膜创面愈合良好，植片全部存活，治愈率 94.9%。结论：采用自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素治疗复发性翼状胬肉，手术取材方便、创面修复快，术后复发率低，是一种理想的术式，值得基层医院临床推广应用。
【关键词】复发性翼状胬肉；角膜缘干细胞；丝裂霉素；移植
Abstract objective：To observe the clinical effectiveness and practicality the autologous stem cells transplantation of limbus corneae combining mitomycin C（MMC）to treat recurrent pterygium. METHODS：Of the 62 recurrent pterygium patients（78 eyes），after all pathological tissues were removed，application of mitomycin C（MMC）infiltration scleral wound，underwent the autologous conjunctiva transplantation with stem cells on edge of cornea which were locked above conjunctival transplantation of the operated eye． RESULTS：Postopretive follow up was 1 － 12 months for all 78 eyes，of which 3 eyes（3.8%）relapsed． The Conjunctival flap retraction and granuloma formation on the surface of the sclera was occurred in one eye and surgery treatment was conducted． Corneal wounds were healing and transplantations survived well for the remaining 74 patients without obvious surgical marks． Cure rate was 94.9%．CONCLUSION：Autologous stem cells transplantation of limbus corneae combining mitomycin C（MMC）to treat recurrent pterygium，with the advantages of obtaining material easily，faster wound healing，lower postoperative recurrence rate，improving postoperative results．Thus，it is an ideal surgery and is worthy of applying on primary hospital．
KEYWORDS：recurrent pterygium；stem cells on edge of cornea；mitomycin C（MMC）；transplantation
翼状胬肉是眼科的常见病、多发病，手术切除是目前最常用的方法，但术后容易复发，复发后治疗困难。我院近年对门诊治疗的 62 例 78 眼的复发性翼状胬肉患者采取采用自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素的手术方法，取得较为满意的结果，现报告如下。
1对象和方法
1.1临床资料
我院 2008-12 /2015-02 筛选门诊复发性翼状胬肉患者 62 例 78 眼，男 29 例 31 眼，女33例 47 眼；年龄36～75 岁，中位年龄55.5岁。病程 6月 ～ 5年；每只眼均经历了 1 次以上的手术，其中最多的经历了 2次手术。病例选择标准：术前对所有患者进行评估，要求纳入对象的本次手术与前次手术的时间间隔大于 6mo，翼状胬肉非严重充血时期，局部无感染性疾病，无睑球粘连，无复视症状，胬肉头部侵入角膜缘透明区 2 ～ 4mm，影响视力或美观，患者有手术治疗的需求。术前滴抗生素眼药水（5g/L 妥布霉素滴眼液）3d，签字后进行显微手术。病例排除标准：有血液系统异常（如凝血功能异常），结膜充血并有分泌物者；血压高于 160 /100mmHg 以上；血糖高于 8. 1mmol /L 以上。
1.2方法
1.2.1手术方法 手术在显微镜下操作，由作者主刀完成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆5g /L 爱尔卡因表面麻醉，常规消毒、铺巾，于翼状胬肉颈部和体部结膜下适量注射2% 利多卡因，结膜下浸润麻醉。分离胬肉体部的结膜及结膜下增生组织，将较正常的结膜尽量保留，分离角膜及巩膜表面的复发胬肉组织及肥厚变性与瘢痕化的筋膜组织，将已分离的复发胬肉在近泪阜处切除（注意保护内直肌），适当烧灼止血，取 0 02% 丝裂霉素 C 棉片敷于巩膜创面 3 m in，大量生理盐水冲洗角巩膜面和结膜囊。手术眼颞上方处做角膜缘为基底长 4~ 6 mm 的长方形结膜瓣，仔细分离不带结膜下筋膜组织，超过角膜缘 1~ 2 mm 将其离断，植片小心移至植床铺平，角膜缘对创面角膜缘定位，用 10 0 尼龙线间断缝合于巩膜裸露区，使植片紧贴于巩膜面。取结膜移植片留下的创面不作处理。术毕涂妥布霉素眼膏，术眼遮盖。
1.2.2 术后处理 术后次日滴妥布霉素地塞米松眼液，4次 /d，1周 后复诊，2周拆线，4周后停药。门诊随访 3~ 12 个月。避免太阳光、风沙、灰尘等刺激。
1.3 统计学处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（ ），计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 评价标准
裂隙灯显微镜检查随访，治愈：结膜平复无充血，胬肉完全消退，角膜创面被上皮覆盖，无新生血管和胬肉增生；复发：局部组织增厚并带有血管的膜样组织向角膜缘内生长，部分越过角膜缘。
2.2 治疗效果 所有患者 1周内均有不同程度地异物感、畏光、流泪等不适症状，1周后缓解。9例患者出现结膜植片下出血，2周后完全吸收。3 例分别于术后4月、半年、11月出现复发，复发率3.8%。1 例术后1月发生结膜瓣退缩并巩膜表面形成肉芽肿，并手术治疗。余 74眼经 1 ～ 12月的随访角膜创面愈合良好，结膜植片全部存活，无复发，治愈率 94.9%。
3讨论
翼状胬肉的形成，是由于睑裂部组织长期暴露于日光及风沙中等因素，致局部抗原成分改变，诱发局部变态反应，血管通透性增加，引起白细胞浸润，阻滞了角膜缘干细胞的增殖和分化的调节，角膜缘屏障功能下降，促进结膜组织和新生血管长入角膜[1]。病理学研究表明，翼状胬肉的主要成分是异常增生的成纤维细胞和新生血管，胬肉组织的形成和新生血管长入与角膜缘干细胞变性和缺乏密切相关[2]。
近年来角膜缘干细胞理论的建立和发展为手术治疗胬肉及复发性胬肉、降低术后复发率提供了新的思路和理论基础。孙秉基等报道，胬肉发生的根源在角膜缘部干细胞障碍，即造成胬肉发生的环境因素在损害角膜缘组织的同时，对局部的干细胞也造成极大的破坏，使其功能受损，病态随之发生[3]。
角膜缘干细胞移植为角膜上皮提供了健康的干细胞，解决了角膜的新生上皮细胞的来源，通过角膜缘干细胞特有的增殖、移行功能，重建角膜缘的屏障功能，防止异常的上皮生长和新生血管形成，能有效阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，自体带球结膜的角膜缘干细胞移植不存在免疫排斥问题，极大地提高了手术的成功率，可有效避免胬肉复发。复发性翼状胬肉都有既往的手术史，角膜缘结构已遭到破坏，干细胞功能严重受损，若采用常规手术则结膜上皮及新生血管易于越过角膜缘，引起再次复发。术中移植自身含有健康干细胞的角膜缘组织，可为角膜创面的修复提供良好物质基础，同时因移植的组织有阻止结膜上皮和新生血管向角膜内生[4]。
有作者认为胬肉切除联合 0 02% 丝裂霉素 C 覆盖可明显减少翼状胬肉术后的复发率[5]。丝裂霉素 C 是一种抗代谢药物，由头状链霉素发酵物滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，属细胞周期非特异性药物。它与 DNA 的双螺旋形成交联，破坏 DNA 的结构和功能，抑制增殖期 DNA 的复制，对增殖期中的细胞有杀伤作用，同时也作用于静止期的细胞，能选择性抑制 DNA、细胞 RNA 和蛋白质合成，从而抑制成纤维细胞的增殖和抑制翼状胬肉术后的新生血管及残留组织的再生。因此可用来阻止手术区的血管再生，抑制手术后的纤维细胞增生和瘢痕化，提高手术成功率。
我们的手术体会是在切除胬肉时应尽量取除，使角膜缘及角膜表面无胬肉组织残留；在内直肌止点附近分离增生的筋膜组织时尽量避免做紧贴巩膜的锐性分离，注意不损伤内直肌肌鞘和肌腹，以防术后粘连影响眼球运动；根据结膜下筋膜组织的增生程度及患者年龄，酌情调整丝裂霉素C的放置时间；术眼颞上方带角膜缘组织的结膜移植片宜完整取下，尽量菲薄不带结膜下组织；间断缝合，对位准确避免移位；术中对角膜缘巩膜面实行烧灼止血，以阻止新生血管生长，避免术后创伤的纤维血管增生，预防胬肉再次复发。本次研究中，1 例患者发生结膜瓣退缩并巩膜表面形成肉芽肿，与患者可能存在疤痕体质，丝裂霉素C的使用伤口延迟愈合，应酌情延长拆线时间；术后有 3 例患者复发，考虑与多因素有关，如复发性翼状胬肉再次手术；术后劳作时接受较多紫外线，生活工作环境差，如建筑工地粉尘刺激、装修材料释放有害气体等相关。除了上述患者，另外74眼经 1 ～ 12mo 的随访角膜创面愈合良好，植片全部存活，无复发。
自体角膜缘干细胞移植联合丝裂霉素治疗复发性胬肉，能有效降低再次手术的发生率，且操作简单，取材方便，没有严重并发症及排斥反应，是治疗复发性翼状胬肉并阻止其再次复发的有效、安全、的方式，值得在基层医院临床推广应用。
参考文献：
[1].Dua H S，Azuara Blan co A . Autologous limbal transplantation in patients w ith unilateral corneal stem cell d eficien cy[ J] . Br J
[2] .Starc S，Knorr M，Steuhl KP，et al． Autologus conjunctival limbus transplantation in treatment of primary and recurrent pterygium．Ophthalmology 1996；93：219 － 223
[3].孙秉基，徐锦堂. 角膜病变的理论基础与临床[ M ] . 北京：科学技术文献出版社，1994：16.
[4].王庆华，孙松，陆君如，等．肉眼下翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植临床分析． 中国实用眼科杂志 2009；27（12）：1412 － 1413
[5].刘祖国. 眼表疾病学[ M ] . 北京：人民卫生出版社，2003：359367.
论文作者:洪勇
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/22
标签：角膜论文; 结膜论文; 干细胞论文; 霉素论文; 巩膜论文; 术后论文; 创面论文; 《航空军医》2016年第21期论文;