中国人民解放军第一七五医院骨科医院五病区
摘要：目的：对经椎弓根行伤椎次全切除减压，椎弓根钉系统内固定治疗胸椎爆裂骨折并截瘫、椎体间钛笼支撑植骨的临床疗效和实用性。方法：抽出23例胸椎爆裂骨折并截瘫的患者，都采用椎管减压、经椎弓根伤椎次全切除，椎弓根钉系统内固定治疗，钛笼加自体松质骨粒椎体间支撑。结果：根据八个月到两年时间的跟踪回访，结果显示均无肺部感染、血气胸、切口感染类似并发症，内固定无断裂、脱落、松动、断裂，椎间植骨均融合好。Cobb's角丢失平均为3.5°。Frankel分级：在手术前A级6例手手术之后均未发现好转；B级5例得到恢复，达到C级3例、D级1例、E级1例；C级7例得到恢复，达到D级3例、E级4例；D级5例得到恢复，达到E级。结论：经过对23例胸椎爆裂骨折并截瘫的患者系统内固定治疗，经椎弓根伤椎次全切除减压，椎体间钛笼支撑植骨，椎弓根钉系统内固定创伤也随之减小，临床疗效得到了认可。
关键词：胸椎；脊柱骨折/外科学；截瘫；后路减压
1材料与方法
1.1一般资料
抽出23例胸椎爆裂骨折并截瘫的患者，其中男性16例和女性7例，平均年龄在33岁左右。骨折分布：抽出23例胸椎爆裂骨折并截瘫的患者共有34个节段，分别是T22例、T36例、T44例、T63例、T72例、T84例、T95例和T108例。脊髓损伤程度：有六例全部瘫痪，另外17例部分瘫痪。依据Frankel来分级，A级6例、B级5例、C级7例和D级5例。23例胸椎爆裂骨折并截瘫的患者全部接受常规X线片、MRI检查以及CT扫描，全部显示骨折块突入椎管、胸椎爆裂骨折。CT平扫显示骨折块突入椎管的具体方位，有11例压迫脊髓的骨折块是位于椎管的一侧。23例胸椎爆裂骨折并截瘫的患者均行后路经椎弓根伤椎次全切除减压，椎体间钛笼加自体松质骨支撑，椎弓根钉系统（短节段9例；多节段14例）内固定重建脊柱稳定，其中压迫脊髓的骨折块位于椎管一侧的11例患者，手术过程中保留了伤椎的一侧附件结构。
1.2手术方法
23例胸椎爆裂骨折并截瘫的患者全部麻醉后取俯卧姿势，以伤椎为中心作后正中纵切口。切口的长度依据固定节段来确定，骨膜剥离器沿棘突和椎板做钝性剥离，向两边牵开椎旁肌，暴露伤椎及其相邻脊椎后部。于伤椎上、下正常脊椎两边别离安顿椎弓根螺钉。切除伤椎双侧（或仅受压侧）椎板、横突、关节突等附件，暴露硬膜囊。脑绵片掩盖硬膜囊后用神经剥离子遮挡将其维护。于伤椎双侧（或仅受压侧）先用磨钻去掉伤椎椎弓根外表骨皮质，显露骨松质后用骨锥经椎弓根进入伤椎体，退出骨锥再用磨钻经椎弓根磨入伤椎体，并作360°方向扩展。退出磨钻，用髓核钳、小刮匙替换咬除或刮空椎体内骨松质及其上下终板，去掉相邻椎间盘，使伤椎体仅剩前后壁[1]。用“L”形棒将伤椎体后壁陷落后用髓核钳取出，查看减压作用，此刻整段硬膜囊处于悬空状况。承认伤椎中后2/3被切除，椎管减压完全后，丈量切除的椎体高度以截取相应长度的钛笼，将减压的松质骨制成骨粒填充于钛笼内。
2手术之后护措施
2.1生命体征的监测
细致观察患者的血压和呼吸以及生命体征的变化。患者手术完成后，返回病房，由护士与麻醉师交接患者手术中的主要情况，对于还未苏醒的患者，采取平卧姿势，头偏向一侧，以求呼吸道畅通。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用多功能重症心电监测，不断监测心率和血氧饱和度，检测血压以及确保呼吸1次/30min，等生命体征平稳后变更为1次/2h持续监测二十四小时[2]。
2.2呼吸道的护理
观察患者口唇、甲床有无发组等缺氧状况。氧疗：根据病人缺氧的程度选用不同浓度氧气吸入，湿化后的氧气会进步氧疗作用。亲近调查呼吸频率、节律、深浅度以及氧饱和度的改变，留意保暖，避免呼吸道感染。准确有用排痰：经常改换体位，定时的翻身叩背。当病人咳嗽无力或因咳嗽反射削弱或不见，应及时给予吸痰。定时的给予雾化吸入化痰药物，并多饮水到达湿化气道、稀释痰液的意图。继续动态监测血气。
2.3胃肠道的护理
病人手术以后呈现腹胀、腹痛、排气妨碍，给予腹部按摩及热敷、帮忙翻身、肢体训练、按摩足三里、日间封闭镇痛泵等办法可有效改进胃肠道功用。对于手术以后六个小时排气者可进半流质，次口改为普食，以高热量、高蛋自、高维生素、富含粗纤维的食物为宜，手术以后六个小时未排气者，先少数屡次饮温淡盐水、喝萝卜汤等促进病人排气，手术以后3d内禁食牛奶及含糖量高的食物，避免腹胀，一起坚持粪便晓畅，避免便秘[3]。
2.4甲强龙激素冲击治疗的护理
前期大剂量使用甲强龙激素有利于脊髓冲动的发生，添加脊髓血流，减低脊髓脂质过氧化反响以及安排退行性变，从而减轻脊髓神经安排的损害，对脊髓损害起维护效果。在使用时亲近观察大剂量激素冲击治疗导致的并发症，如消化道出血、精神异常、电解质失调、血糖升高、高血压、眼压升高、心律失常，特别是心脏骤停等。给予继续心电监护，预备除颤仪，急救药物，避免心脏骤停的发作。
2.5出院指导
嘱咐患者在出院以后要在硬板床上休息，在坐立以及下床活动的时候都要佩戴腰围进行必要的保护，不要让患者的身体出现前屈的现象，做到让载荷通过脊柱中线向下不断的传导，避免出现内固定器的错位；对患者进行康复锻炼知识的宣讲，要遵循循序渐进的原则，定期的检查。
3讨论
现阶段治疗胸椎爆裂骨折的医学方法还存在很多不足。对于前方开胸入路方式而言，虽然在一定程度上能够直视下切除伤椎直接减压，很好的环节脊髓以及神经根的不断压迫，但是，手术的创伤相当大、时间也较长、出血情况也不断增多，因此，对患者的耐受力提出了一定的要求。胸椎前方的解剖比较的复杂，部位比较的深，不容易进入。与此同时，胸椎骨折能够合并胸腔脏器损伤，不能进行很大的开胸手术。尤其是在上胸椎骨折上，在前方有胸骨的阻拦，手术中会对胸导管、胸膜造成损伤，容易出现大出血。在手术之后会出现乳糜漏、血气胸、肺不张、肺部感染、呼吸衰竭的风险较大；因此，后路撑开复位还要求具备完整的后纵韧带，对椎体压缩严重，突入椎管的骨块较大，或存在韧带损伤，其撑开复位间接减压的效果欠佳。
参考文献：
[1]周方，陈仲强，刘忠军，等.中上胸椎骨折脱位的临床特点及手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，11：1226-1228.
[2]肖嵩华，王岩，刘郑生，等.经改良的上胸椎前方手术入路切除上胸椎椎体[J].中国矫形外科杂志，2003，13：882-884.
[3]郑燕平，汤继文，李建民，等.经后路一期全脊椎切除治疗胸椎单脊椎肿瘤的临床疗效[J].中华骨科杂志，2003，1：23-27.
作者简介：中国人民解放军第一七五医院骨科医院五病区 黄进宝地址：福建省漳州市漳华中路269号
论文作者:黄进宝
论文发表刊物:《健康世界》2015年18期
论文发表时间:2016/2/29
标签：胸椎论文; 患者论文; 脊髓论文; 椎管论文; 手术论文; 椎体论文; 强龙论文; 《健康世界》2015年18期论文;