陆寅 周皎 黄琴红 潘红 钟劲
（江苏省无锡市人民医院XICU 江苏无锡市 214000）
【摘要】肺移植已在实验成功的基础上发展为治疗终末期肺病可选择的唯一方法，肺移植技术的快速发展也需伴随有高水平的护理技术，否则会影响器官移植整体水平的提高，所以在培养高素质的护理人才的同时，也要不断总结经验，提高器官移植的护理质量。
【关键词】肺移植；体外膜肺氧合（ECMO）；平衡点；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）29-0188-02
肺移植是把患者的双侧有严重疾病的肺切除一侧或双侧，移植上因其它原因死亡者的健康肺，是现在治疗终末期病变（指双侧肺都有严重的，目前内外科方法均无法治愈的病变）的最后唯一有效的方法。随着社会和医学的进步，移植免疫研究以及器官移植技术迅速发展，并逐渐成为治疗器官功能衰竭的有效手段，但器官移植也伴随着心理、社会、文化、伦理以及后续医疗等问题的困扰，使得器官移植相对其他医学课题来讲更加复杂和敏感，器官移植的护理同样面对这样的问题，移植护理不仅要强调专科技术，还需要关注和处理患者对移植的反应以及后续的一系列生理、心理、伦理冲突等实际问题。因此，不断总结和提高临床器官移植护理质量是十分重要的。
1.护理
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作为一种有效的心肺功能支持手段，为心肺功能的恢复争取时间[1]。当呼吸机辅助呼吸不能有效改善缺氧症状时，ECMO治疗是挽救生命最有效的措施[2]。肺移植术后ECMO支持的患者是一个多组矛盾体的集合，我们医护人员要为患者寻找到一个“平衡点”，这个“平衡点”既不能偏左也不能偏右，而且每位患者因为个体差异、病情、治疗方案、性别等因素导致“平衡点”也不尽相同，这也是我们护理人员的一大挑战。
1.1 抗凝与出血观察
对于肺移植术后的患者，我们为了减轻患者肺的负担，让肺有一个休息恢复的机会，经常都会使用体外膜肺氧合（ECMO），要么使用VV-ECMO只取代肺的气体交换功能，要么使用VA-ECMO支持心肺功能。ECMO管路的接触面可能会引起大量的炎症反应，促进并消耗体内的促凝和抗凝成分[3]。在这里，我察觉到第一个“平衡点”，那就是抗凝。一方面，抗凝一是为了避免新发的肺血栓形成，造成肺动脉高压；二是为了避免ECMO中气体交换膜中形成血栓，影响ECMO的氧合效果和管路使用寿命，增加患者费用。但另一方面，如果过度抗凝，则会引起患者出现活动性出血，轻则要进行二次手术，重则危及患者生命。所以这是护理肺移植术后患者时要考虑的第一个“平衡点”。
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1.2 镇痛镇静药物与血管活性药物的应用
对于肺移植术后的患者，我们为了减轻患者的痛苦，一般都会给予患者镇痛镇静维持，减少患者耗氧量，减轻患者肺的负担，改善患者氧合情况，然而镇痛镇静药物对血压有影响，所以经常都会使用去甲肾组液或其他的血管活性药进行维持血压稳定。我们每次在调节镇痛镇静药物泵速时必须前瞻性去关注患者血流动力学的稳定性，及时据血压调控。所以这是我们以维持血流动力学稳定为目的，必须考虑到的第二个“平衡点”。
1.3 利尿剂与升压药物的使用
对于肺移植术后的患者，保持低血容量是肺移植术后容量管理最为重要的原则[4]。在术后2～4天往往会出现肺水肿并渗出液过多的情况，这也是我们所说的肺组织再灌注损伤，为了减轻肺水肿情况，我们会考虑使用利尿剂，利尿会引起患者患者体液快速减少，同时会影响到患者血流动力学的稳定性，我们每次在使用利尿药时也必须前瞻性去关注患者血流动力学的稳定性，必要时使用血管活性药物进行升压。所以这是我们以维持血流动力学稳定为目的，必须考虑到的第三个“平衡点”。与此同时，由于利尿药物的使用，患者的尿量增加，也会出现低钾血症的情况，我们在护理患者的过程可提醒医生适当口服补钾，所以这是护理肺移植术后患者时要考虑的第四个“平衡点”。
1.4 ECMO治疗与血色素的观察
对于肺移植术后的患者，在经过几天的ECMO治疗后，患者的红细胞、血小板会因动力泵的机械作用遭到破坏，患者粘膜苍白呈贫血状，此时我们要及时追踪患者的血色素情况，必要时提醒医生给予输液红细胞悬液。所以这是我们以维持患者血色素为目的，必须考虑到的第五个“平衡点”。
1.5 血压监测与尿量监测
对于肺移植术后的患者，体外循环或ECMO后，由于红细胞被破坏，可出现血红蛋白尿，这时应该加强利尿，并静脉滴注碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管内引起肾衰竭。此时应该保持患者持续有尿，以冲洗肾脏避免形成肾小球管型。一方面，对于上ECMO的患者，如果血压过高，则患者容易出血，如果患者血压过低，则患者容易出现无尿，所以这是我们以保证患者持续有尿为目的，必须考虑到的第六个“平衡点”。另一方面，如果此时进行血液滤过治疗，应暂时不考虑脱水，以保证尿量。所以这是我们以保证患者持续排尿为目的，必须考虑到的第七个“平衡点”。
2.其他护理要点
当然，还有其他的“平衡点”，如患者的免疫力“平衡点”、患者的早期活动“平衡点”、患者心理“平衡点”等。但在护理肺移植术后的患者前，我们必须充分认识到肺移植术后的患者是一个多组矛盾体的集合，我们要为患者寻找他专属的“平衡点”，帮助患者跨过生死鸿沟，促进其恢复健康，提高其生活质量。
3.小结
为了保持国内肺移植护理工作的规范化及长远的发展，在护理肺移植术后患者的过程中必须考虑肺移植护理的各个方面，涵盖国内外肺移植护理的最新理论及实践经验，将理论紧密联系实际，总结出可操作性强，具有全面、新颖、实用的护理理论知识。为临床护理提供理论依据。
【参考文献】
[1]中华医学会.重症医学[M].北京:人民卫生出版社，2016:78.
[2]段大为，李彤，秦英智，等.体外膜肺氧合在甲型H1N1流感患者肺功能支持中的应用[J].中国危重病急救医学，2010，22(3):161-163.
[3]朱幸飒，陈静瑜，郑明峰，等.应用体外膜肺氧合对肺移植受者围手术期凝血功能的影响[J].中华器官移植杂志，2014，35(4):225-227.
[4]潘红，黄琴红，许红阳，等.持续肾脏替代治疗在肺移植术后早期急性肾损伤患者中的应用[J].中国护理管理.2017，17(1).137-140.
论文作者:陆寅,周皎,黄琴红,潘红,钟劲
论文发表刊物:《心理医生》2018年29期
论文发表时间:2018/11/29
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