长沙市中心医院口腔科 湖南长沙 410011
游离桡侧前臂皮瓣（Radial forearm free flap，RFFF）又叫中国瓣，由杨果凡等[1]于1978年创用，随后介绍到国外。起初，RFFF主要应用于四肢瘢痕挛缩的修复治疗，很快就应用到口腔颌面外科手术缺损的修复，RFFF现在已经成为了头颈外科最流行的皮瓣之一。上海第九人民医院口腔科徐立群、张陈平等[2]报道了近35年4640 例游离皮瓣修复病例，其中2582例（55.6%）采用前臂皮瓣修复头颈部缺损。他们的研究认为RFFF是目前修复半舌以内舌缺损的最优质游离皮瓣，具有组织量菲薄、质地优良、前臂肤色及血管口径均与头颈部匹配度高、易于掌握等明显特点，是头颈部中小型缺损的首选皮瓣之一。近年来尽管各种游离皮瓣层出不穷，特别是随着各种穿支皮瓣的不断研发和应用，其他部位的游离皮瓣越来越多的被采用，但是，由于RFFF的独特特点使得其在头颈部肿瘤缺损修复中依然有重要价值。然而RFFF也有固有的缺陷，如皮瓣制备后牺牲了供区的一条主要供血动脉-桡动脉，前臂供区瘢痕明显，肌腱暴露风险大，腕部运动、感觉功能障碍以及肢体远端血运障碍等。伴随前臂皮瓣的发展、演变，临床工作者们一直在探索怎么样减少制取RFFF对前臂供区的损害，怎样最大限度的来维持前臂供区的美观、运动等功能。由于研究者的不懈努力，出现多种多样的修复方式，但各有其优缺点。本文复习了RFFF供区缺损修复的部分文献，就这一领域的研究现状作一综述。
1. RFFF的应用解剖
RFFF的供养动脉是肱动脉的一条主要分支桡动脉的皮肤分支。肱动脉在肱二头肌肌腱内经肱二头肌腱膜深面至肘窝，在桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。桡动脉在前臂的行径按是否被肌肉覆盖，可分为掩盖部和显露部[3]：在前臂上2/3部分被肱桡肌内侧所掩盖，称为掩盖部；在前臂下1/3部分行径在肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间并下行，桡动脉在该处位置浅表，仅仅被前臂皮肤和皮下的筋膜组织覆盖，因此称之为显露部。桡动脉在桡腕关节稍上方发出掌浅支入手掌，与尺动脉末支吻合构成掌浅弓。
RFFF的回流静脉包括以头静脉为主的浅静脉系统和与桡动脉伴行的深静脉系统。深静脉系统是桡动脉的伴行静脉，走行于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间的筋膜间隙（桡侧沟）内；浅静脉系统由贵要静脉和头静脉组成，通常以头静脉作为皮瓣的主要回流静脉，头静脉的平均直径约为2.5mm～3.0mm[3-4]。因为头静脉口径较粗大，与头颈部受区的静脉较为匹配，大部分前臂皮瓣一般采用头静脉为主浅静脉回流系统作为回流静脉。
2. RFFF的优缺点
RFFF的主要优点大致如下：1、前臂皮瓣有比较恒定的解剖结构，制备简单；2、成活率高，张志愿[4]等人报道高达96.6%；3、皮瓣血管口径较粗大，与头颈部的受区血管比较匹配[3]；4、前臂皮瓣的血管蒂长，可长达15㎝~20㎝，因而很容易到达对侧颈部，对受区动静脉血管的选择更加灵活；5、前臂皮瓣供区远离头颈部受区，不妨碍“双组手术”的实施；6、前臂皮瓣比较菲薄、质地比较柔软等。由于前臂皮瓣这些独特的优点，目前仍是头颈缺损修复最常应用的游离皮瓣之一[4]，尤其是更适合用于小于二分之一舌组织缺损以及大于三分之一舌组织缺损重建[2，5]。
也有明显的缺点：1，前臂皮瓣的制取需要牺牲一条前臂主要供血动脉--桡动脉；2、前臂皮瓣是筋膜皮瓣，组织量较为有限，不适合大、中型舌组织缺损的重建修复；3、前臂皮瓣切取后，供区缺损需要应用直接拉拢缝合、游离植皮、随意皮瓣转移等方式修复。因此，会产生较为明显疤痕，色素沉着，影响腕部外观和运动等功能[6]。另外由于植皮病例，几乎植在肌腱上修复缺损，易发生皮片裂开，甚至皮片坏死，肌腱暴露[7]，从而出现伤口愈合延迟等并发症。前臂皮瓣其它缺点还有手部肿胀、前臂虎口区域麻木、关节僵直、力量和感觉削弱、遇冷疼痛等[8，9]。
3. RFFF供区缺损的修复方式
3.1 直接拉拢缝合
直接拉拢缝合修复前臂供区的缺损这一方式，虽然操作简便，但是临床上很少使用，因为口腔颌面部恶性肿瘤的术后缺损面积较大，一般可达到约4㎝*6㎝，甚至需要更大皮瓣面积，由于前臂皮肤组织有限，延展性不够，很难选择简单的直接拉拢缝合就能够缝合好。因此，单纯的直接拉拢缝合不是修复前臂供区缺损的主要选择修复方式。Garg RK[10]2015年设计出一种新型前臂皮瓣制备的设计方法，他把皮瓣设计成窄而长的“蛇形”皮瓣，制取皮瓣后通过折叠使得达到需要的长宽尺寸。他指出把前臂皮瓣的宽度控制在3㎝以内，可以利用皮肤的固有的延展性给予直接缝合，并且能够减少伤口裂开、避免肌腱暴露，粘连等前臂皮片修复常见并发症。
主要优点是：1、不需要依靠移植皮片修复供区缺损，从而避免开辟“第三术区”，减少手术创伤，一定程度上节约手术人力、时间成本；2、减少了使用皮片移植后出现的肌腱暴露、伤口的裂开、瘢痕、愈合时间延长等问题。主要缺点是：1、仅适用于口腔颌面部小型缺损的修复，对于较大的缺损不能适用；2、Garg RK等人设计的 “蛇形”皮瓣，皮瓣血管蒂较短，仅能选择比较近前臂皮瓣的血管进行吻合；此种皮瓣较多用于女性患者，因为女性前臂供区皮肤组织较为松弛，男性使用较少，对于那种皮肤组织量有限的患者不适用；此外这种设计仅能适用于小型的前臂供区缺损病例。
3.2任意皮瓣转移修复
任意皮瓣转移修复是在RFFF切取后，在前臂供区尺侧设计V-Y、Z形切口，通过分离（和）或潜行分离皮下组织，使之形成岛状皮瓣或推进皮瓣等任意瓣，以达到直接拉拢缝合的目的[8，11-16]。Elliot[13]等人提出根据皮瓣血运，制作辅助切口，利用“V-Y”成形，向取瓣区推进尺侧皮瓣，并利用前臂的延展性直接拉拢缝合。但是这种方法，不能较好的关闭近心端皮肤切口。所以Bashir MA[16] 等人，改良了这种“V-Y”成形的技术，他们把“V-Y”和“Z”切口结合起来，即在前臂切口的近心端增加一个“Z”形的辅助切口，研究者指出这种方法简单易行，可以不干扰尺侧皮肤的血运、不损伤尺神经及运动功能的同时，又能减小伤口的愈合时间，减少伤口的瘢痕。同时，也指出此种切口设计不能适合较大的前臂供区的缺损，局限于前臂近心端至远心端长度为6厘米内的软组织缺损。
主要优点是：1、不需要开辟“第三术区”制取皮片修复供区缺损，从而减少患者创伤、节约手术时间成本、人力成本等；2、较大程度避免了植皮后肌腱暴露、瘢痕挛缩、愈合时间延长。其主要缺点是：1、前臂延展性有限，仅适合于小、中型的前臂供区缺损病例；2、各种复杂的附加切口加大了前臂的创伤，同时增多了瘢痕，影响前臂美观；3、任意皮瓣多需要潜行分离尺侧和（或）周围皮肤较大面积的皮下组织，一定程度上破坏了前臂皮下的动静脉特别是静脉回流网络，破坏了局部淋巴组织的引流网，造成供区前臂静脉循环不畅、淋巴回流障碍，甚至影响前臂皮肤感觉、运动功能[14]。虽然有这些缺点，此类修复供区缺损的方式，因只要设计合理，操作精准，对于小、中型的的皮瓣供区缺损的修复，现在仍不失为一种较好的关闭前臂供区缺损的修复方式。
3.3 游离皮片移植
游离皮片移植按厚度可分：刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片三种。皮片移植修复早期多采用刃厚皮片或中厚皮片移植[5，17-18]。此种皮片移植后较易出现皮片感染、裂开，甚至坏死、肌腱暴露、愈合延迟及皮片与肌腱发生粘连等并发症，从而影响手腕部的运动和感觉功能。并且前臂植皮区几乎处于裸露部位，皮片薄易出现色素沉着，术后瘢痕较为明显，影响外观。现临床工作者多采用全厚皮片移植修复前臂供区缺损[18-21]。全厚皮片一般从“第三术区”处制取，如，腹部、上臂内侧和腹股沟等皮肤相对松弛的部位。全厚皮片相对于刃厚皮片能够提供较多的组织量，能减少皮片的感染、裂开和肌腱暴露的风险。腹部的全厚皮片，制皮较为隐蔽，然而部分患者腹部有明显毛发，移植后前臂供区有明显毛发生长，不利于前臂的美观。
全厚皮片移植修复的总体来说主要优点有：相对刃厚、中厚皮片不易与深面肌腱发生粘连，色素沉着较浅，对前臂腕关节运动功能的影响较小等[23，24]。主要缺点是：1、从第三术区制取，需要另外消毒第三术区；2、增加手术创伤，手术时间，人力物力；3、术后需要对第三术区取皮区清创缝合、包扎，过程比较复杂繁琐。虽然有这些缺点，全厚皮瓣移植修复的方式，因为取皮的便利性，肌腱暴露粘连较少见，对前臂腕部运动影响较少，目前赢得了临床工作者的青睐，仍然是一种广泛使用的修复前臂供区缺损的方式。
3.4 皮肤软组织扩张术
最初研制出皮肤软组织扩张器时，主要是应用于烧伤瘢痕、整形美容缺损的修复。它通常分为两期，一期植入皮肤软组织扩展器，定期定量往扩展器球囊内注入无菌液体，使扩张囊逐渐充盈扩张，从而使局部皮肤及软组织扩展生长、膨胀，形成“额外”的皮肤及皮下软组织；当扩张的组织量达到要求时，行二期手术，设计皮瓣为前臂制取游离皮瓣后能直接拉拢缝合，创造有利条件。但是其有很多缺点[25-27]如：①、制取周期耗时长，而且前臂组织量有限，扩张时间将会更长。组织扩张器植入制取额外的皮肤需要前期手术植入组织扩张器，待伤口愈合后，经过约7周时间扩张稳定期后才能制取皮瓣，如果时间短，制取的皮瓣可能不够，甚至会出现更加明显的瘢痕收缩，皮瓣裂开，并且耗时长、费用高，适应症范围有限。因为口腔颌面恶性肿瘤手术是限期手术，长期等待可能加重病情，使得癌肿进一步进展，甚至付出生存的代价。②、不美观：扩张期，膨隆的外形不利于前臂的美观。③、血肿、感染、血运障碍、扩张器外露等并发症，据有文献[28-30]报道发生率高达10%～40%。因此利用前臂皮下植入组织扩张器来制取多余的皮肤组织，在恶性肿瘤这样必须限期手术的疾病的使用将会受限。
3.5 去细胞异体真皮移植
去细胞异体真皮，也称脱细胞异体真皮，是一种采用特殊工艺方法把真皮中引起排异反应的成分去除，保留完整的细胞外基质和基底膜的一种生物材料。它的主要愈合机理是替代爬行，由创缘向中部生长，愈合后瘢痕收缩明显。它在国内外应用较为广泛，主要是用于烧伤创面瘢组织的修复[31-33]、口腔黏膜缺损的修复[34]等。主要优点：可以直接使用，不需要开辟“第三术区”，去制取皮片等步骤，从而可以节约手术人力成本、时间成本。主要缺点是：1、愈合期间瘢痕收缩明显，影响美观和腕关节的运动；2、愈合期较长，且材料费用较昂贵；3、可能产生免疫排斥的反应[35-36]。
现在有部分研究者对去细胞异体真皮的使用方法进行了改良，采用去细胞异体真皮和刃厚皮片两种结合的方式[37-38]。在前臂创面上先使用去细胞异体真皮覆盖创面，再使用刃厚皮片覆盖去细胞异体真皮上。据研究能减少传统刃厚皮片移植造成前臂的功能和美观的影响。因此，采用改良去细胞异体真皮和刃厚皮片结合的方法修复前臂供区缺损是一个较好的选择，较好的克服了二者的各自部分缺陷，取得了较好的效果。但是也存在明显的不足，需要开辟“第三术区”制取刃厚皮片、手术操作复杂、增加人力、物力和财力成本等。
4.关于RFFF供区缺损修复的研究展望
纵观前臂皮瓣供区缺损修复的发展历史，大致的趋势是往缺损修复方式简单易行化、损伤最小化和美观无瘢痕化等方面发展，逐步改良对患者损伤较大的修复方式，减少手术的创伤。文中前面讨论的前臂供区缺损的各种修复方式，各有优缺点，现在也没有临床研究者一致公认的完美方法。所以，关于前臂供区缺损的修复方式的选择需要临床医师在工作中，结合自己经验和患者具体情况综合分析，选择最有利于患者的修复前臂缺损的方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
另外，近年来随着对前臂皮瓣的研究进一步深入，临床科研工作者也积极探究改良现有游离皮瓣制取设计方式，进一步完善了前臂皮瓣的应用和制取技巧，使得前臂皮瓣的设计更加个体化、精细化、精准化，同时也从前臂皮瓣的制取方面减少前臂供区的创伤、缺损的范围等。Avery[39]指出，在制取前臂皮要尽量保护好下方的皮下神经丛，并把伤害降到最低；保存完好筋膜组织，覆盖好其下方的肌腱及皮下组织，保护好桡神经。这样能够可以一定程度上降低前臂供区的损害。Shonka DC[40]等也指出制取筋膜上皮瓣能减少术后前臂供区肌腱暴露的风险。近年来，许多临床科研工作者探究改良前臂皮也间接的使前臂供区缺损的修复向损伤最小化，美观化等方面发展。
参考文献：
[1]杨果凡，陈宝驹，高玉智，等.前臂皮瓣游离移植术（附56例报告）[J].中华医学杂志，1981，61：139-141.
[2]徐立群，张陈平，张志愿，等.血管化游离组织瓣在口腔颌面—头颈部缺损修复中的应用（4640例临床分析）[J].实用肿瘤杂志.2015.30（1）.18-21.
[3]毛弛，俞光岩.游离桡侧前臂皮瓣及桡侧前臂骨皮瓣在头颈缺损修复中的应用[J].现代口腔医学杂志.2007.21（4）.420-423.
[4]张志愿，唐友盛，竺涵光，等.前臂桡侧游离皮瓣在口腔颌面外科的应用-附725例临床分析[J].口腔颌面外科杂志.1998.8（1）.26-29.
[5]王玉丽，彭歆，罗奕.前臂皮瓣修复舌癌术后舌缺损患者的生存质量评价[J].中华口腔医学杂志，2011，46（1），27-30.
[6]Liang MD，Swartz WM. Local full-thickness skin-graft coverage for the radial forearm flap donor site[J]. Plastic and reconstructive surgery，1994，93（3）：621-625.
[7]Timmons MJ，Missotten FE，Poole MD.Complications of radial forearm flap donor sites[J]. British journal of plastic surgery，1986，39（2）：176-178.
[8]Senchenkov A. Reconstruction of radial forearm donor-site defects with Integra and staged full-thickness skin graft[J]. Plastic and reconstructive surgery，2013，132（5）：884e-886e.
[9]Knott PD，Seth R，Waters HH，et al. Short-term donor site morbidity：A comparison of the anterolateral thigh and radial forearm fasciocutaneous free flaps[J]. Head Neck. 2016 Apr；38 Suppl 1：E945-8.
[10]Garg RK，Wieland AM，Poore SO，et al. The radial forearm snake flap：A novel approach to oral cavity and oropharyngeal reconstruction that reduces forearm donor site morbidity[J]. Microsurgery，2015，37（1）：6-11.
[11]Juretic M，Car M. The radial forearm free flap：our experience in solving donor site problems[J]. Journal of cranio-maxillo-facial surgery：official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery，1992，20（4）：184-186.
[12]Lane JC，Swan MC. Closure of the radial forearm donor site using a local hatchet flap：analysis of 45 consecutive cases[J]. Annals of plastic surgery，2013，70（3）：308-312.
[13]Elliot D，Bardsley AF，Batchelor AG. Direct closure of the radial forearm flap donor defect[J]. British journal of plastic surgery，1988，41（4）：358-360.
[14]Bardsley AF，Soutar DS，Elliot D. Reducing morbidity in the radial forearm flap donor site[J]. Plastic and reconstructive surgery，1990，86（2）：287-92；discussion 293-4.
[15]Shoaib T，Van Niekerk WJ，Morley S，et al. The ulnar artery perforator based islanded V-Y flap closure of the radial forearm flap donor site[J]. Journal of plastic，reconstructive & aesthetic surgery：JPRAS，2009，62（3）：421-423.
[16]Bashir MA，Fung V，Kernohan MD，et al. "Z-plasty" modification of ulnar-based fasciocutaneous flap for closure of the radial forearm flap donor defect[J]. Annals of plastic surgery，2010，64（1）：22-23.
[17]Richardson D，Fisher SE，Vaughan ED. Radial forearm flap donor-site complications and morbidity：a prospective study[J]. Plastic and reconstructive surgery，1997，99（1）：109-115.
[18]Lutz BS，Wei FC，Chang SC，et al. Donor site morbidity after suprafascial elevation of the radial forearm flap：a prospective study in 95 consecutive cases[J]. Plastic and reconstructive surgery，1999，103（1）：132-137.
[19]Chambers PA，Harris L，Mitchell DA. Comparative study of the ipsilateral full thickness forearm skin graft in closure of radial forearm flap donor site defects[J]. Journal of cranio-maxillo-facial surgery：official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery，1997，25（5）：245-248.
[20]Kaltman JM，McClure SA，Lopez EA. Closure of the radial forearm free flap donor site defect with a full-thickness skin graft from the inner arm：a preferred technique[J]. Journal of oral and maxillofacial surgery：official journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons，2012，70（6）：1459-1463.
[21]Riecke B，Assaf AT，Heiland M，et al. Local full-thickness skin graft of the donor arm--a novel technique for the reduction of donor site morbidity in radial forearm free flap[J]. International journal of oral and maxillofacial surgery，2015，44（8）：937-941.
[22]Avery CM，Iqbal M，Orr R. Repair of radial free flap donor site by full-thickness skin graft from inner arm[J]. The British journal of oral & maxillofacial surgery，2005，43（2）：161-165.
[23]Timmons M. The vascular basis of the radial forearm flap[J]. Plastic and reconstructive surgery，1986，77（1）：80-92.
[24]Sidebottom AJ，Stevens L，Moore M，et al. Repair of the radial free flap donor site with full or partial thickness skin grafts A prospective randomised controlled trial[J]. International journal of oral and maxillofacial surgery，2000，29（3）：194-197.
[25]Pisarski GP，Mertens D，Warden GD，et al. Tissue expander complications in the pediatrric burn patient [J]. Plast Reconstr Surg，1998，102（4）：1008-1012.
[26]江涌，姜会庆，胡心宝，等.皮肤软组织扩张术的并发症及其防治[J].中国实用美容整形外科杂志，2004，15（1）：35-37.
[27]Masser MR. The preexpanded radial free flap[J]. Plastic and reconstructive surgery，1990，86（2）：295-301；discussion 302-3.
[28]Antonyshyn O，Gruss JS，Zuker R. Tissue expansion in head and neck reconstruction[J]. Plastic and reconstructive surgery，1988，82（1）：58-68.
[29]毕国华，刘明宇，陈伟华. 皮肤软组织扩张术并发症分析及其防治[J].中国美容医学杂志.2008，17（7）：976-978.
[30]夏来启，陈忠勇，沈运彪，等.皮肤软组织扩张术并发症的分析与防治[J].中国美容医学.2013，22（14）：1489-1491.
[31]崔泽龙，杨小辉，首家保，等.瘢痕断层皮片联合脱细胞异体真皮治疗大面积深Ⅱ度烧伤瘢痕的疗效[J].中国修复重建外科杂志，2014，（12）：1502-1504.
[32]李东杰，宋慧锋，贾晓明，等.脱细胞异体真皮基质修复烧伤后不稳定性瘢痕的临床应用及病理学观察[J].中国修复重建外科杂志，2010，（6）：653-656.
[33]孙维国，樊星.脱细胞异体真皮修复烧伤瘢痕的临床观察[J].中国美容医学，2008，（7）：974-975.
[34]候劲松，廖贵清，黄洪章，等.脱细胞异体真皮基质修复口腔上皮缺损的临床评价[J].中国口腔颌面外科杂志，2006，4（6）：427-429.
[35]Sinha UK，Shih C，Chang K. Use of AlloDerm for coverage of radial forearm free flap donor site[J]. The Laryngoscope，2002，112（2）：230-234.
[36]Wax MK，Winslow CP. Use of allogenic dermis for radial forearm free flap donor site coverage[J]. The Journal of otolaryngology，2002，31（6）：341-345.
[37]Wester JL，Pittman AL，Lindau RH. AlloDerm with split-thickness skin graft for coverage of the forearm free flap donor site[J]. Otolaryngology--head and neck surgery：official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2014，150（1）：47-52.
[38]Lee MC，Jang YJ，Yun IS，et al. Comparative Skin Evaluation After Split-Thickness Skin Grafts Using 2 Different Acellular Dermal Matrices to Cover Composite Forearm Defects [J]. The Journal of hand surgery，2017，42（4）：297.e1-297.e10.
[39]Avery. Review of the radial free flap：is it still evolving，or is it facing extinction? Part one：soft-tissue radial flap[J]. The British journal of oral & maxillofacial surgery，2010，48（4）：245-252.
[40]Shonka DC，Kohli NV，Milam BM. Suprafascial Harvest of the Radial Forearm Free Flap Decreases the Risk of Postoperative Tendon Exposure[J]. The Annals of otology，rhinology，and laryngology，2017，126（3）：224-228.
论文作者:王海青
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年2期
论文发表时间:2018/8/10
标签：前臂论文; 瘢痕论文; 肌腱论文; 静脉论文; 桡动脉论文; 皮肤论文; 组织论文; 《兰大学报（医学版）》2018年2期论文;