孙闪闪1；通讯作者：郭淑云2
（1.河南中医学院2014级硕士研究生，河南，郑州4500082.河南中医学院第一附属医院，河南，郑州450008）
摘要：导师郭淑云教授是国家级名中医，从事消化系统疾病的研究与诊治30余年,形成了自己独特的诊疗经验特色和学术观点，对呃逆（hiccup）的中医治疗也有独到的见解，笔者有幸师从郭淑云教授，受益匪浅，现将论治中医呃逆部分经验述之如下。
关键词：呃逆经验郭淑云
1.病因病机
呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病症。《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病。《灵枢·口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”《金贵要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种：一为实证，即“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之：痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而加热者，当凉补。”
胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处膈之上，其主肃降，手太阴肺之经脉还循胃口，上膈，属肺。肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈，可致胃中虚冷证；燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降，可致胃火上逆证；肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，影响肺胃之气，可致气机郁滞证。此外，胃之和降，有赖于脾气健运和肝之条达，若脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈，亦致呃逆。肺之肃降与胃之和降，还有赖于肾的摄纳，若肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，浊气上冲，夹胃气上逆动膈，亦可致呃。总之，呃逆之病位在膈，病变的关键脏腑在胃，并与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。
郭淑云教授认为呃逆的发病原因可归纳为：1.饮食不当：过食生冷，或过服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆；或过食辛辣、肥甘厚味之品，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不通，气逆于膈，发为呃逆。2.情志不遂：郁怒伤肝，肝失条达，气机不利，横逆犯胃，气逆动膈；或肝郁克脾，或过思伤脾，脾之运化失常，滋生痰浊；或素有痰湿困脾，复因恼怒气逆，逆气夹痰上逆动膈，发为呃逆。3.体弱病后：素体不足，或老年体弱，或大病久病，正气不足，中气受损，胃失和降，发为呃逆；甚则病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈等均可发为呃逆。
2.诊治经验
2.1注重脾胃兼顾肝肺肾本病以胃失和降，气逆动膈为主要病因病机。脾气以升为健，胃气以降则和，若饮食不当、情志不遂、体虚病后等因素影响脾胃，使脾失健运，胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，则致呃逆发作。胃之和降，有赖于脾之健运与肝之条达、肺之肃降，及肾之摄纳，若肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气失于和降，浊气上冲，也可发为呃逆。
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2.2辨证施治分清虚实呃逆一证在辨证时首先应分清是生理现象还是病理反应。若一时性气逆而致，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。若呃逆持续或者反复发作，且兼证明显，或出现在其他急慢性病症过程中，可视为呃逆病症，需运用药物治疗。辨证应分清寒热虚实。导师依照上述诸种致病原因及不同的病机，临诊必详审其寒热虚实，实者顺气解郁，虚者养胃生津，寒者温中散寒，热者清胃泻热等诸种治法，或一法独进，或数法合施，不拘一端。
2.3专方专用提高疗效导师在辨证论治的基础上，常联合运用专方专药的诊疗思路于临床。专方如丁香柿蒂散，主治胃寒呃逆不止者，如《世医得效方》曰：“丁香柿蒂散，治吐利及病后胃中虚寒，咳逆，至七八声相连，收气不回者，难治。”《伤寒全生集》载：“丁香柿蒂伤寒阴证呃逆；及胸中虚寒，呃逆不止者。”；芍药甘草汤有解除痉挛的作用，可用于由痉挛而致的呃逆、胃痛、腹痛诸证，如《伤寒论》曰：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急、反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”；专药如柿蒂与刀豆子降气止呃，《本草纲目》：“古方单用柿蒂煮汁饮之，取其苦温能降逆气也”；刀豆子在《本草纲目》中被记载：“温中下气，利肠胃，止呃逆，益肾补元。”；炙旋复花降气化痰、降逆止呃，《本草汇言》：“旋复花，消痰逐水，利气下行之药也。主心肺结气，胁下虚满，胸中结痰，呕吐，痞坚噫气。”。如上所述，辨证论治与专方专药有机结合，常起到相得益彰的功效。
2.4重视调养舒畅情志导师临床治病，经常告诫患者改善不良饮食习惯，饮食宜清淡，忌酸、辣、甜、硬之品，避免饥饱无常；调畅情志，避免恼怒、思虑等；药物治疗和调养防治相结合为治疗本病更加完备的方案。
3.典型案例
刘某，男，44岁。2014年2月5日来诊，自述2月前因进食生冷食物，出现呃逆，偶有反酸，遂来导师门诊求医。现呃逆，得热而缓，偶见反酸，无烧心，胃胀痛，口苦不干，头晕，纳可，大便日1次，成形，质稍干，胃脘部畏寒。舌质淡，苔白腻，脉沉稍紧。辩证：胃中寒冷证。治则：温中散寒，降逆止呃。处方：良姜10g，醋香附15g，桂枝5g，白术20g，柿蒂20g，刀豆子20g，枳实15g，姜厚朴15g，煨木香15g，降香12g，煅乌贼骨15g，煅瓦楞子15g。一周后复诊，诉初诊症状明显好转，现呃逆少许，偶有胃胀痛，治则不变，加蜜旋覆花30g，白芍20g,半月后再诊，偶有呃逆，余症状消失，加甘松15g，服药半月，症状悉除半年后随访，期间从未见复发。
按本患者，平素过食生冷，以致胃中寒气内蕴，胃失和降，胃气上逆动膈，故呃逆，泛酸；不通则痛，发为胃胀痛；肝气郁结，挟胆气上逆，故口苦，头晕。导师认为，过食生冷，胃中寒气内蕴，故以温中散寒为主，良姜、香附为名方良附丸以温中散寒、行气止痛，合桂枝、白术加强温中散寒之功；胃失和降，胃气上逆动膈，故当降逆行气止呃，丁香、柿蒂为名方丁香柿蒂散加减以温胃降逆，降气止呃，合刀豆子增强降气止呃之效，枳实、姜厚朴、煨木香、降香行气和胃，煅乌贼骨、煅瓦楞子制酸止痛。再诊患者仍有呃逆，胃胀痛症状，加以旋复花善降胃气，“诸花皆升，旋覆独降”，加之白芍以疏肝柔肝，解除痉挛所致呃逆。再诊加用甘松，行气止痛，开郁醒脾，获良效。
附：郭淑云，女，1953年12月生。医学硕士，教授，主任医师，博士研究生导师，国家级名中医，河南省教育厅学术技术带头人，河南省优秀专家，河南省文明教师，河南省首届“名中医”，郑州医学专家会诊中心首席专家，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。自1977年毕业后留校从事教学、医疗工作至今已三十余年，主要从事胃肠、肝胆、食管、胰腺等消化系统疾病的诊治。
论文作者:孙闪闪 郭淑云
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/15
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