医疗保障制度发展的“东亚道路”：中日韩全民医保政策比较，本文主要内容关键词为：东亚论文,医保论文,中日论文,保障制度论文,道路论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F841.0 文献标识码：A 文章编号：1000-2359(2010)01-0001-07
一、引言
自1990年代中期以来，东亚社会政策或是社会保障(East Asian Social Policy or Social Security)在社会保障研究中异军突起，并快速发展成为一个崭新的、生机勃勃的研究领域。是什么原因促使人们开始关注东亚？首先是1997年爆发的亚洲金融危机，它暴露了东亚经济奇迹背后脆弱的社会安全网，把社会保障这一内政问题提高到了国际高度。然而，真正催生和促进这一领域发展的是近十年来该地区社会保障建设所取得的举世瞩目的发展。尤其是90年代末以后，韩国快速步入福利国家行列，以及中国社会保障制度建设的突飞猛进，从根本上改变了东亚地区的社会政策景象。正如60—70年代以后东亚的经济腾飞对古典的发展经济学乃至整个经济学都提出了全新的挑战，东亚社会政策的的发展也正在要求既有的社会政策和福利国家理论范式进行理论上的刷新。
2002年以后，随着“和谐社会”的提出和改革开放的进一步深化，中国的社会保障制度建设进入了一个崭新的时代，制度建设的重点从城市职工转移到农民、城市非从业居民等群体，这一变化集中体现在以“全民医保”为目标的医疗保障改革中。有关医疗保障模式选择和各国经验的研究层出不穷，包括医疗保障制度在内的医改争论更是如火如荼。但是由于种种原因，研究者对国际上医疗保障模式的研究和分析主要侧重于欧美国家，对东亚地区或其他发展中国家的经验探讨甚少。而这些地区，尤其是东北亚的日本、韩国，作为从农业社会快速转型到工业社会的后发地区，其医疗保障制度曾经面临的问题与目前我国的情况更为相似，它们的经验也非常值得我们去研究和总结。
在本文里，笔者将简单回顾东亚社会政策研究这十年来的成果和局限性，强调跨时代比较(cross-era comparison)的必要性，并以日本、韩国和中国的全民医保政策为案例，主张在医疗保障制度方面东亚地区走出了一条与其他地区不同的“东亚道路”(East Asian Path)，这一道路是东亚地区特有的工业化或现代化模式所产生的结果。
二、文献回顾：“东亚模式”或“第四种体制”？
从1990年代后半期到迄今为止的东亚社会政策研究，可以以2005年左右为分界线分为两个阶段。第一阶段主要由欧美学者主导(东亚地区的留学生辅助)，主要任务是概括和介绍各个国家和地区社会保障制度的历史发展和现状；近几年，随着东亚本土学者逐渐起主导作用，有深度的国际比较和东亚经验的理论化成为主要任务，东亚社会政策研究也逐渐进入了第二阶段。
在第一个阶段，由于东亚地区内部缺乏社会政策领域的对话和交流，试图从整体上理解东亚社会政策的主要是西方学者，而不是本地学者。因初期的研究视角来自该地区的“外部”，研究的主要兴趣集中在东亚的“特殊性”上。例如，Goodman和Peng在1996年的论文中，以日本、韩国以及台湾地区为案例，把东亚福利体系概括为“向日本看齐的东亚社会福利模式”(Japan—focused East Asian social welfare model)，其主要特征是：(1)强有力的家庭福利；(2)按职业区分的、以社会保险为主的制度；(3)对核心劳动者的企业福利[1]。之后，是否存在“东亚福利模式”(East Asian welfare model)成为早期研究的焦点，并引发了一场小规模的“东亚福利模式争论”。
在这一阶段，90年代盛行的福利体制理论也对刚刚诞生的东亚社会政策研究带来了巨大的影响。但是人们很快发现，东亚很难在埃斯平—安德森的“三个世界”中找到相应的位置，于是就出现了“第四种体制论”。Holliday和Wilding主张，如果在福利体制理论中再加上第三个指标——经济和社会政策之间的关系，那么，东亚地区就构成第四个体制——“生产主义福利体制”(productivist welfare regime)，其最主要特征就是社会政策从属于经济政策[2][3]。在此延长线上另有一些学者借用政治经济学中更为普遍的“发展主义”(develomentalism)来概括东亚福利体制的特点[4][5]。
虽然这些主张受到了本地学者们的强烈质疑[6][7]，其研究方法也存在诸多问题，但上述研究对东亚社会政策研究还是作出了不少贡献。第一，与1980年代到90年代早期的研究不同，他们试图从政治经济学的角度理解东亚社会政策，而不是依靠儒教或家族等文化人类学概念来解释东亚。第二，他们所关注的经济政策和社会政策之间的关系，在东亚后发国家中确实是社会政策的核心问题。与此同时，这些研究在方法论上存在重大的问题。如用来定义生产主义或发展主义福利体制的关键因素——用Holliday的用语就是社会政策对经济政策的附属——很难适用到其他体制，而埃斯平—安德森用来区分三个世界的核心指数(去商品化和阶层化程度)也很难把握东亚的特点。也就是说，第四种体制和以往三个体制之间没有理论上的整合性，它们是互不相干的。如果用来规定第四种体制的指数不具备普遍性，我们就不能保证世界上不存在第五种体制、第六种体制……这是在瓦解比较福利体制论，而不是继承和发展它。另外，第四种体制论也不能解释和说明近几年来东亚地区社会政策的飞速发展、东亚内部的多样性，以及那些不带有生产主义功能的政策，如全民医保或全民养老保险、护理政策等等。用一句话来说，他们的研究方法是演绎式的，而不是归纳式的，即生产主义或发展主义的概念不是从这一地区社会政策发展历史中总结出来的，而是从意识形态或从经济政策的角度外加给东亚社会政策的①。应该说，这是实证分析严重缺乏的第一阶段的局限性，而不仅仅是某个个人或集团的研究方法的问题。
通过近十年的积累和探索，越来越多的学者认识到靠以往的静态或水平的比较，很难准确把握东亚社会政策的特点。因为与欧美不同，东亚各国或地区在经济发展水平、城市化、老龄化、政治民主化等各方面都存在巨大的差距。要想正确理解东亚就必须引进动态的比较视角，这成为近几年比较研究的一个共识，发展经济学中的“后发性”概念逐渐成为一个关键词。例如，在日韩国学者金成垣基于对1990年代末韩国福利改革的经验，提出“后发福利国家”(late-coming welfare state)的概念，并指出了全球化时代后发福利国家所面临的两难(福利需要的增大和全球竞争的加剧)[8]。而日本学者武川正吾提出跨时代比较的必要性，并通过对二战后的欧洲、1970年代的日本和1990年代的韩国的比较，强调不同时代国际环境对福利国家形成的决定性影响，在此基础上描绘出了另一个“三个世界”[6]。
本文继承上述研究方法，采用跨时代比较(cross-era comparison)和定性分析的方法，通过对日本(1950年代后半期)、韩国(1980年代)、中国(最近10年)三个国家全民医保实现过程和战略的历史分析，试图回答为什么这三个拥有完全不同历史经验和政治经济结构的国家，最终采用了大致相似的医疗保障体系来应对社会转型期的医疗问题。
三、“全民医保”：日本、韩国和中国的经验
如果采用跨时代的纵向比较，时期的选择就显得非常重要，因为它直接关系到可比较性以及比较分析的结果。为了比较中日韩三国的全民医保政策，笔者选择了日本的20世纪50年代后半期，韩国的20世纪80年代，以及中国的这几年。根据笔者长时间的研究和观察，这些历史时期对三个国家的医疗保障体系建设乃至整个社会政策的形成都具有关键性的意义。第一，实现全民医保的时间，日本为1961年，韩国为1989年，中国按照政府的目标预计在2011年实现90％的覆盖率；第二，在这些时期，医疗保障尤其是全民医保，不仅在社会政策领域而且在整个经济社会建设乃至政治上都成为主要议题；第三，在这些时期，中日韩三国都经历了经济的快速增长和社会结构的急剧变化，劳动力人口大量从农村迁往城市，传统的生活方式和共同体迅速解体，正是这些国家历史上关键性的“社会转型期”。以就业结构为例，从事第一产业的人口比重，日本在1955年至1965年间从41.1％下降到24.7％，减少了16.4个百分点；韩国在1980年至1990年间从34.0％下降到17.9％，减少了16.1百分点；而在有户口制度限制的我国，在1998年至2008年间从49.8％下降到39.6％，减少了10.2个百分点②。这种速度在国际上都是非常罕见的。这一数据还不包括非农业人口从地方到大城市的移动。随着社会流动性的加剧和生活、社会结构的市场经济化，各种社会风险也迅速增大，成为快速发展中的不稳定因素。医疗保障问题就是最有代表性的社会问题之一。下面，笔者将以非雇人员(non-employees)的医疗保障制度为主，简单回顾日本、韩国和正在推行中的我国全民医保政策的主要措施及其特点。
(一)日本：1961年“国民皆保险”
1868年明治维新以后，日本摆脱了沦为西方殖民地的危险，政治上逐渐走上帝国主义的同时，经济上开始了自主工业化。尤其在第一次世界大战后，日本大力发展重化工业，大型企业应运而生，随之也出现了对男性熟练劳动力的保护问题。1922年，日本制定了第一部医疗保险法令——“健康保险法”(因翌年的关东大地震，正式实行推迟到1927年)。日本的健康保险效仿德国的疾病保险，采用分散的组合方式，一定规模以上的企事业机构可以组织自己的健康保险组合(日语为“组合管掌健康保险”)，有权自行规定保费和法定给付之外的附加给付(如对家属医疗费的补助、健康体检等)。而对5人以上的中小型企业，政府设立了统一的健康保险组合(日语为“政府管掌健康保险”)，统一制定保费和给付内容。健康保险，尤其是大企业的组合管掌健康保险集中体现了日本医疗保险体系(乃至整个社会保障制度)的重要侧面，即“分散性”和“准企业福利”性格。
与健康保险一道构成日本医疗保险体系两大支柱的另一制度——国民健康保险，是在战争爆发以后的1938年，为了减轻日益困窘的农民的经济负担，改善农民及农村出身的士兵们的健康状况而实施的。起初，国民健康保险也采用组合方式，成立非政府的国民健康保险组合，组合的成立和加入均为任意。这一制度在战时迅速扩大到广大农村，但是在战后的极度混乱中大多数组合名存实亡，几近崩溃。1948年，日本政府被迫对国民健康保险实行公营化，由地方政府(市町村)直接管理国民健康保险，之后又不得不投入一定比例的中央政府补助来支援国民健康保险的财政。
到了50年代中期，日本经济基本恢复到战前水平，极度的饥饿和普遍贫困得到了缓解。农民、城市自雇人员、5人以下零碎企业劳动者等不能享受公共医疗保障的人群的医疗问题迅速上升到重要的政治议程上。1957年版的《厚生白皮书》指出：“医疗保障制度的确立是眼下我国社会保障制度中需要解决的最紧迫的问题。”为了解决这一问题，日本政府在1957年制定了“国民健康保险普及四年计划”，决定用1957-1960的四年时间，在全国所有城市和农村实施强制性的国民健康保险，让所有国民都能享受公共医疗保障。同时，为了保证国民健康保险制度的顺利实施，决定由政府负担国民健康保险支出(疗养给付费)的20％。1955年后日本经济超乎政府和专家们的预想，持续高速增长。它一方面大大增强了政府、企业和家庭对社会保险的负担能力，另一方面因就业机会的增加，扩大了被雇人员健康保险制度的覆盖范围。到1960年3月，国民健康保险实现了全覆盖。随着1961年4月缴费制国民年金的启动，日本正式步入“国民皆保险皆年金”的新时代。
在此我们不能深入探讨日本全民医保的具体实现过程和内容，但可以指出它的主要特点。第一，在医疗保障方面，日本政府自始至终以社会保险为主，对医疗问题的解决方式主要体现在对需求的社会化(医疗保险)，而不是对供给的社会化(医疗服务的公营化)。第二，日本的医疗保险体系主要由两大块组成：一块是按职业和身份非常细分化的“雇员保险”或称职工保险(employees' insurance)，它以雇佣关系为参保条件；另一块是包揽所有没有加入雇员保险的“地区保险”(regional insurance)，即国民健康保险，它以居住作为参保的条件。从参保人数看，后者占总人口的一半，为最大的制度。第三，为了实现全民医保，日本政府向国民健康保险投入了大量财政。1961年，中央和地方政府向国民健康保险制度的补助占筹资总额的44.66％。换句话说，如果没有巨额的财政补助，国民健康保险制度就不可能在1961年全面实施，日本也不可能在这么早的阶段实现全民医保。
(二)韩国：1989年“全国民医疗保险”
韩国走上自主快速的工业化之路是在1960年代中期。在此之前，由于长期的殖民地统治和惨烈的朝鲜战争，50年代末的韩国是世界上最贫困地区之一，国民经济主要依赖于美国援助。1961年，以朴正熙为首的军部通过军事政变掌握了实权。为了稳定民心、宣扬政变的正统性，朴正熙对社会保障表示了积极的态度，1963年制定了“医疗保险法”和“产业灾害补偿保险法”(工伤保险)。但是，在经济基础极为薄弱的条件下，强制性的医疗保险受到资方的强烈反对，最后强制加入条款被改为任意加入。1963年后韩国经济开始迅速崛起，但是医疗保险却长期被置之不顾，医疗保险法也形同虚设，直到1977年“职场医保”在500人以上的大企业开始强制实施。之后，雇员保险分阶段向300人、100人、16人、5人以上的企业扩大，到80年代中期，职场医保和公务员、教师保险覆盖了总人口的大约44％。
韩国的医疗保险效仿日本的健康保险采用组合方式，即按企业或居住地组织医疗保险组合。但是，与日本不同，韩国政府并没有向中小企业设立政府管掌的制度，而是试图通过组合的合并来对应小规模组合的财政问题。至于5人以下的零碎企业劳动者、农民、城市自雇人员等人群，因政府不愿承担财政责任，80年代初开始的地区医保试点迟迟不能推向全国。迫使全斗焕政府让步、承诺对地区医保提供政府补助的是1985年以后的政治民主化。巨大的民主化浪潮使军事政府面临前所未有的政治危机。为了挽救政治危机，争取选票，执政党(民正党)向政府施压，要求尽快实施农村和城市的地区医疗保险。幸运的是，80年代中期韩国受惠于“三低”(低油价、低汇率、低利率)和首尔奥运会的特殊需求，经济持续两位数增长，政府财政也从长年的赤字转为黑字。1986年9月，全斗焕宣布：从1988年开始分阶段实行农村和城市的地区医保，并保证政府将对地区医保进行一定补助。1988年1月农村地区医保实施，1989年7月城市地区医保也全面实施，韩国用短短12年(1977-1989)的时间完成了从雇员保险到全民医保的扩大，在覆盖率方面树立了一个新“世界纪录”。
韩国的全民医疗保险体系的主要特点有：第一，在保障医疗需求的基本模式上，韩国和日本一样选择了全民医保作为主要政策目标。在民间医疗机构为主的医疗供给体系下，通过医疗费的统筹在一定程度上实现了医疗需求的社会化和自由就诊(free access)，避免了发展中国家医疗体系中常见的“二元结构”(dualism)。第二，它的医疗保险体系也是由雇员保险(公务员·教师医保和职场医保)和地区保险两大块组成的，而且后者比重很大，1989年占总人口的42.88％，是各项制度中最大的一块③。第三，为了实现全民医保这一政治目标，历来不愿意介入社会保险的韩国政府被迫允诺对地区医保提供财政补助。起初政府补助比率为地区医保财政的大约35％，后因社会压力提高到50％(90年代后再次下降到30％左右)。
(三)中国：走向“全民医保”
再看看中国。众所周知，由于种种历史原因，上个世纪中国的社会保障乃至整个现代化都经历了一条与大多数东亚国家迥异的道路。在医疗保障方面，城市建立了作为计划经济人力资源管理一环的劳动保险(劳保医疗)和公费医疗，广大农村在60年代以后普遍实行了农民互助医疗——农村合作医疗制度。由于计划经济时代的劳动保险和农村合作医疗制度(包括80年代至90年代后半期的大幅度改革)，与其他东亚国家的可比较性很小，在此就不再赘述④。这里主要分析1998年城镇职工基本医疗保险出台以后，尤其是进入21世纪以后的变化。换言之就是聚焦“后改革开放”时代。这一时期也正是城乡劳动力移动急剧增加，包括农村在内的整个社会面临全面转型(transformation，而不是transition)的时代。
1998年，在十几年摸索和试点的基础上，中央政府出台了关于城镇职工基本医疗保险制度的决定。虽然这一制度在几个方面有重大的突破(如适用范围从公有制企业扩大到所有企事业单位、结合个人账户和社会统筹基金等)，但从整体来看，与90年代后半期的其他社会保障制度改革一样，城镇职工医保的主要目的是为当时如火如荼的国有企业改革创造条件(即“配套工程”)，占人口绝大部分的农民、城市自雇人员，以及没有保障的小孩和老人都不在对象之内[9][10]。而进入21世纪后，“看病难、看病贵”问题越来越明显，连年排名老百姓最关注社会问题之前茅，全民医保的呼声也日益提高。而到2002年以后，经济社会发展的基本方向从效率优先逐步转向和谐发展，社会保障也被赋予“配套工程”之外的意义。在这样的环境下，2003年，强调政府主导作用和财政责任的新型农村合作医疗制度的试点正式开始，2006年以后随着对新农合的财政补助力度的加强，新农合迅速向全国普及。2007年，又一项重要制度——城镇居民基本医疗保险开始启动，向全民医保迈出了关键性的一步。按照政府的时间表，城镇居民医保预计在2011年扩大到全国，加上城镇职工医保和新农合，实现90%的参保率。到2020年，实现人人享有基本医疗保障(国务院《医疗卫生体制近期重点实施方案2009-2011》)。
我国的医疗保障体系还在建构过程中，占人口大多数的新农合和城镇居民医保还没有实行强制加入且保障水平很低，离实质性的全民医保尚有一段距离。但是，从制度框架角度来看，应该说中国式全民医保体系的雏形已经形成，大的方向已经比较清晰。那就是以城镇职工、新农合和城镇居民为三大支柱，以城乡医疗救助为辅助，逐步实现医疗保险的全民覆盖，在此基础上进一步提高保障水平。正在形成中的我国全民医保体系具有以下一些特点：第一，是通过对医院的政府管制还是通过全民医保来提高医疗的可及性(即“补供方”还是“补需方”)，是近几年医改争论中的主要焦点。从世界各国的经验和我国的现状来看，笔者认为后者(即“补需方”)的可行性更高一些，而且现实正在朝这一方向发展，从根本上改变这一方向的可能性很小(当然在“补需方”的具体方式上，是以保费还是以税金为主值得认真讨论)。第二，我国的全民医保体系由一项雇员保险(城镇职工医保)和两项地区医保(新农合和城镇居民)构成，而且在今后相当长一段时间内，后者占人口多数。地区性医疗保险分为农村和城镇两种不同的制度的主要原因在于中国特有的户口制度和城乡二元结构，在具体运作中，两者的基本原理是一样的，而与城镇职工医保存在质的差异。从长远角度看，随着今后城市化和户口制度改革的进一步深化，这两个制度有可能走向统一(至少在制度层面上)[11]。第三，2003年以后的一系列政策表明，实现全民医保的主要渠道是加大对地区医保的政府投入，明确政府责任。1990年代的农村合作医疗制度改革和农村养老保险改革的实践证明，没有政府的大力支持，光靠号召和宣传无法从制度上实现重大突破。由政府主导的新农合的全面实施从根本上改变了我国社会保障长期“重城市轻农村”的偏向，同时也为城镇居民医保的实施开辟了道路。虽然目前这两项制度还存在很多问题，有待改善，但是作为重要的制度创新和政策变化，它们在我国社会保障史上的意义还是值得肯定的。
四、医疗保障的“东亚道路”
(一)医疗保障“东亚道路”之内涵
综观世界医疗保障史，现代福利国家为其成员提供公共医疗保障的方式大致分为两大类：一类是“社会保险+民间医疗机构”，向共同体成员征收保费、统筹风险，保障购买医疗服务所需费用，德国是最早采用该方式的国家，迄今为止依旧是这一方式的典型；另一类是“税+公共医疗机构”的方式，不分职业或居住地，通过税金向所有公民提供普惠式医疗服务，以英国和北欧国家为典型⑤。而在广大发展中国家，比如拉丁美洲(它们的社会保障起步很早)或东南亚，医疗保障(以及整个社会保障)往往呈现出“二元性”(dualism)：城市现代部门采用社会保险方式，可以从民间机构购买较高水准的服务；而在占人口多数的非正规部门则通过公共医疗机构(公立医院、保健所等)来提供免费或低廉的但质量往往比民间医疗机构低的医疗服务。2002年泰国实施的免费医疗制度——“30泰铢制度”就是其典型⑥。
而上面探讨的日本、韩国以及最近中国的经验显示，这三个国家的医疗保障体系呈现出与发达国家及大多数发展中国家都不同的制度特征。近几年我国医疗保障改革使中日韩制度比以前明显接近。笔者主张，这三个国家的医疗保障发展模式可以总结为医疗保障制度发展的“东亚道路”⑦。上面已经分别探讨了三国的主要特征，这里从国际比较的视角，把“东亚道路”的主要内涵再总结如下。
首先，在医疗保障的总体框架和方向上，中日韩都选择了“全民医保”(universal coverage of medical insurance)作为公共医疗保障体系的主要目标。需要注意的是，并非所有国家都以全民医保作为目标。如果一个国家的采用普惠式免费医疗制度，就不会存在覆盖率的问题；而有些社会保险国家(如德国)长久以来并没有刻意追求全民医保。中日韩的特点在于它们都企图用社会保险方式来实现公共医疗保障的全覆盖。纵观三国全民医保过程，这三国政府基本上从没认真考虑过非缴费的公共医疗服务。主要原因之一在于供给体系(即我国通常所说的医疗卫生体制)。日本和韩国都以民间医疗机构和个人诊所为主，而且医生们的专业主义(professionalism)倾向很强，对政府干预非常反感，更何况是公营化。医疗供给体系一般都是先行于医疗保险而形成的，因此政府只能通过“补需方”来解决人民的看病问题。而在中国，虽然现在大部分医院依然是公有，但政府支出在医院收入中所占比重很小，“基本形成了商业化、市场化的服务提供模式”[12]，而且笔者认为我们已经不大可能再回到计划经济时代的公营化。在民间或准民间机构占优势的市场里，医疗保险全覆盖的必要性就非常凸显，因为如果供给由公共医疗机构主导(像香港和新加坡那样)，那么即使没有全民医保，人们也能“有病可医”，想要更高质量服务的人可以购买商业保险作为补充[3]。
其次，地区性制度(regional schemes)所占比重异常大。实现全民医保时，日本的国民健康保险占总人口的49.63％，韩国地区医保占42.88％，为两国医疗保险体系中参保人最多的制度。而在中国，由于农村人口依然占人口大多数，而且不像日韩，城镇职工医保并不包含雇员家属，因此，如果真正实现全覆盖，新农合和城镇居民医保可能要占到80％左右⑧。众所周知，二战后发达国家在福利国家理念下把农民、自雇人员也纳入社会保障对象时，这些人群在这些国家人口中是少数。而在本文所分析的三个国家，全民医保是在非正规部门所占比重还很大的时候被提上政策议程上的，全民医保的阻力与以往的发达国家无法相比。对工薪阶层之外的人群提供社会性保护成为医疗保障制度建设的重大瓶颈，同时它也决定了这些国家医疗保障体系的核心特征。换言之，最能体现这一地区医疗保障体系特色是占人口最大比重的地区性医疗保险制度。
再次，那么这些国家是通过什么方式来解决(或正在努力解决)庞大的非正规部门人群问题呢？在前面的案例中我们已经发现，不管是日本、韩国，还是近几年的中国，都对地区医保投入了大量的政府财政，支援这些人群相对较低的经济能力。表2显示，1961年日本的国民健康保险筹资总额中的44.66％为中央政府和地方政府的补助，韩国1990年政府补助占地区医保的37.67％⑨。关于我国的新农合和城镇居民医保，由于各地政府对不同人群的补助比例不同，没有统一规定，很难计算准确的补助比例，这里只能引用其他学者的不完全数据。据高广颖和韩优莉，2006年新农合筹资总额为244.90亿元，其中中央政府补助42.70亿元，地方政府补助为107.77亿元，占筹资总额的61.41％[13]；林莞娟等引用城镇居民基本医疗保险试点评估专家组的调查结果，指出财政对成年人和未成年人的补助标准平均为36％和56％⑩。如果说，庞大的地区性医保是东亚三国医疗保障体系的核心特征，那么，支撑这一特征的经济基础就是强有力的政府干预和倾斜式的财政补助。如果没有强政府的财政支持，在这些国家全民医保很可能是永远都无法接近的目标。这是东亚医疗保障模式的第三个也是最主要的特点。
(二)“东亚道路”之解释
日本、韩国和中国虽都位于东亚地区，但在寻求现代化的路程上经历了完全不同的道路。差异不仅体现在工业化开始时期和初始条件的不同，而且也体现在政治体制上。然而，就是这三个拥有不同的历史、政治体制及人口规模的国家，在医疗保障方面却选择了相似的方式，即通过政府大力补助地区性保险来实现全民医保。这不是历史的偶然，“东亚道路”背后存在一种必然性，使得这三个国家不得不最终选择相似的路径来实现医疗保障。决定医疗保障“东亚道路”的是东亚地区的后发性工业化(乃至现代化)。
二战后，尤其是1950年代以后东亚地区一波又一波的工业化浪潮，从根本上改变了18世纪以来的国际经济秩序，说它是工业革命以后世界历史上最根本性的变化之一也不过分。当然，东亚是世界上最富多样性的地区，即使在经济方面，东亚内部经济发展水平的差异也超过了世界上任何其他地区。但是，如果把焦点对准工业化的形式和战略，在多样性中我们还是能够找出一些本质性的共性。我们可以用几个关键词来概括东亚工业化的特征：“后发性”、“压缩性”、“政府主导”、“出口导向”及“威权或准威权的政治体制”。由强势政府主导的、带有明显的目的意识的工业化或现代化发展战略，在社会科学界被称为“发展主义”(developmentalism)，成为概括东亚特点的代表性概念[14][15]，上述生产主义或发展主义福利体制论也来源于此。
东亚工业化的上述特征引发了一些这一地区独有的社会问题，最主要的就是大规模且急剧的人口移动。随着劳动力在城乡之间、产业之间的大规模移动，曾经束缚和保护社会成员的传统共同体(村落或单位)迅速解体，生活的不稳定性急剧增加。在1950-1960年代的日本、1970-1980年代的韩国，以及这20年的中国，我们都能观察到社会流动性的剧增所导致的种种社会问题。因此，这些国家政府转型期的最主要任务就是如何协调不同产业、地区以及阶层之间的不均衡。“均衡的发展”(balanced development)、“经济发展和社会发展的协调”、“社会和谐”等，不仅在当今中国，而且在1950-1960年代的日本和1970-1980年代的韩国也是贯穿整个社会政策乃至经济政策的主题，尽管措辞不完全相同。正是在这样的社会经济背景下，各国政府把社会政策视为维护社会稳定和政治合法性的重要举措，并开始投入大量的政府财政。全民医保正是社会转型初期最典型的社会政策，其直接目的不是为了促进生产，而是为了减少社会不安，维持社会稳定。
由于这些国家的工业化是后发的、压缩性的，现代正规部门和非正规部门之间的差距也是世界上罕见的。虽然从长远角度看，后者的比重可能会逐渐降低，但是在相当长时期内这两个部门要不可避免地长期共存，而且后者的比重很大。因此，当医疗保障成为重要社会问题时，如何对农村和城市非正规部门人群提供社会性保护，就成为左右社会政策成败的关键，而不像在大多数发达国家只不过是少数人的问题。毫不夸张地说，东亚地区社会政策的基本性格不是劳动政策(labor policy)，而是非雇人员的政策(policy for nonemployees)。日本是第一个遭遇这一问题的国家，它结合社会保险的缴费原则和普惠式居民医疗保障，创造了独特的国民健康保险制度。之后，遇到类似问题的韩国和中国在长期的探索之后最终选择了类似的方式。这与各国的政治体制和决策者的偏好无关，该地区的后发性工业化和社会问题的展现方式决定了这一选择。
日本、韩国的历史和中国的现状告诉我们，实现全民医保的关键在于政府的财政支持。大部分发展中国家的医疗保障体系之所以呈现二元结构，一部分归结为医疗的供给结构(一定程度的公共医疗服务的存在)，而更重要的原因在于政府没有足够的财政能力来为所有国民保障均质的医疗服务(11)。支撑医疗保障“东亚道路”的经济基础是持续的快速经济发展和随之而来的政府收入的增加。在1950年代后半期的日本、1980年代后半期的韩国，以及近几年的中国，经济的快速发展不仅引发了严重的社会问题，同时还大大增强了政府财政能力。在这个意义上可以说，医疗保障的“东亚道路”是以快速的经济发展和成功的工业化为背景的特殊经验。
最后补充一点。本论文主要讨论了中日韩医疗保障政策中的相似点，这并不等于笔者主张中日韩医疗保障乃至社会政策属于同一“模型”(model)或“体制”(regime)。笔者关心的焦点在于制度发展的“路径”(path)，而不在于它们属于什么“类型”(type)。毫无疑问，目前的中日韩的医疗保障体系之间存在很大差异。东亚内部的多样性也应该得到足够的重视，有待今后更严谨而深入的实证分析。但作为一个国家的内政制度，每个国家的社会保障制度都具有其特殊性。如果我们只强调各国的差异，会阻碍相互之间的对话及理论研究的发展。因此，抽象度较高的比较研究和抽象度较低的个案研究，两者均必不可少，要相互借鉴才能更加准确地描绘出历史和现实。
六、结语
本文简单总结了东亚社会政策研究近十年来的成果和局限性，回顾了日本、韩国以及最近几年中国的全民医保政策，并通过比较，总结出这三个国家在医疗保障方面走出了一条不同于世界上其他地区的“东亚道路”，其主要特征是社会保险方式与普惠主义的结合、庞大的地区性医疗保险制度，以及政府对非正规部门人员的巨额财政补助。本文主张，以往的生产主义或发展主义逻辑不能有效地说明这些国家为什么选择这样的方式，也不能准确地理解贯穿整个东亚社会政策的主题——发展和均衡的关系。全民医保是各国政府试图缓解产业间、地区间和阶层间差距和社会不均衡的众多举措之，与保障弱势群体的其他政策(如农业保护政策、中小企业政策、公共事业等)具有同等意图。日本、韩国和中国最终走向相似的医疗保障道路，是由于它们共同的后发性工业化，以及由此导致的大规模人口移动，要求政府对此采取相应的对策。而快速经济发展带来的财政收入的增加，为政府改变以往偏向于工业部门的发展主义经济政策，增加对非正规部门的再分配提供了坚实的基础。因此，医疗保障的“东亚道路”是后发的工业化成功国家/地区的社会政策模式，赋予东亚地区的社会政策不同于其他地区的个性。
注释：
①例如，在比较四小龙医疗保障政策后，Holliday不得不承认，“显然，在香港、新加坡和韩国、台湾之间，几乎在所有层面上存在本质上的差异”(Holliday and Wilding 2003：96)。显然，这种差异是不能用生产主义这种抽象的概念解释的。
②数据来源：日本总务省《国势调查》，韩国统计系统(http://www.kosis.kr)，中国国家统计局数据库(http://219.235.129.58/reportYearQuery.do?id=0300)。
③从20世纪70年代后半期开始，为了缓解低收入阶层看病难的问题，韩国实施了医疗救助制度(由政府负担全部或部分医疗费)。1989年，医疗救助人口占总人口的近10％。这一比例在1989年后有所下降，相当一部分人群转入地区医保，1998年地区医保占50.97％(韩国医疗保险连合会《医疗保险统计年报》)。
④这并不意味着笔者不重视计划经济体制下以及体制转型期的社会保障建设和改革。在中国社会保障史里，这50年的摸索具有极为重要的意义，而且作为制度遗产，极大地影响了90年代后半期以后的改革。本文不深入探讨只是因为它不是本文的研究目的。
⑤这两种方式只是公共医疗保障的理念型，现实世界更为复杂一些，医疗保障的筹资方式和医疗服务的提供主体之间存在多种组合的可能性。比如，很多采用税金方式的国家从民间医疗机构购买服务或与其签订合同。
⑥“30泰铢制度”覆盖泰国人口的75％，人们只要付30泰铢就可以受免费医疗。政府按登录的人数向医疗机构(大多数为公共医疗机构)支付定额预算(2004年人均1330.60泰铢)(参见河森正人：《泰国医疗福祉制度改革》，东京：御茶水书房，2009)。
⑦“东亚道路”中也包含中国台湾，但不包括香港和新加坡。笔者曾在博士论文里详细比较过韩国和台湾的全民医保过程(参照李莲花：《韩国和台湾的公共医疗保险政策比较研究》，早稻田大学博士论文，2007)。
⑧2008年城镇职工基本医疗保险参保人数为20048万。
⑨韩国的医疗保险制度在2000年代初实现了一元化(制度名称改为国民健康保险，由国民健康保险管理公团统一管理)，由几百个医疗保险组合分立的组合方式转变为整合方式。2006年卢武铉政府决定政府补助比例从对地区医保的50％改为对整个国民健康保险保费总收入的20％，其中14％来源于国库，6％来源于以烟草税为主要收入的健康促进基金。
⑩林莞娟，刘国恩，熊先军，陈钢.城镇居民基本医疗保险：中国迈向全民医疗保险的标志性一步[J].待刊.
(11)目前我国的雇员保险和地区制度之间在保障水平上存在非常大的差距，但是，全民医保制度的最终目标是保障全民均质的基本医疗服务，日本和韩国(以及中国台湾)已经实现了支付水平和保险适用范围的全国统一，而且患者基本上可以在全国范围内自由就诊。
标签：全民医保论文; 医疗保险论文; 医疗论文; 社会政策论文; 美国医疗保险改革论文; 城乡医保整合论文; 社会保险论文; 医疗体系论文; 医疗体制论文; 中国模式论文; 农村人口论文; 韩国人口论文; 中日韩论文; 东亚研究论文; 人口问题论文; 财政制度论文; 东亚历史论文; 补助政策论文; 经济学论文;