农村新型合作医疗模式发展问题的探析，本文主要内容关键词为：探析论文,合作医疗论文,农村论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国是一个农业大国，农业人口占全国人口的70%以上，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，能否满足中国广大农民的医疗保障需求，将直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。近年来在党中央和国务院的指导下，我国各地农村开始对农村医疗保障进行了广泛的实践，取得了一定成绩。其中以对农村合作医疗制度进行重新构建和实践尤为突出，并且形成了一些新型模式。随着我国社会发展的战略目标从总体小康向全面小康社会的转变，我们认为立足当前农村医疗保障改革的实践，认真总结我国农村合作医疗发展过程的经验和存在的问题，探讨其模式可能发展的方向以及模式进一步推广将面临的困难问题，无疑是一项十分重要而又必须的事情，有其重要的理论和现实意义。
一、我国农村合作医疗的新型模式兴起及特点
农村合作医疗这种医疗保障制度，作为中国农民自己创办的一种特有的医疗保健制度，是在50年代合作化运动基础上，在各级政府支持下，农民群众依靠集体力量在自愿和互济互助的原则下建立起来的一种医疗互助制度。它产生在一个特殊的历史时期，尽管制度自身的缺陷很大，但对于满足大多数农村人口的初级医疗需求，提高农村居民的健康水平，促进农村经济发展方面起到了重要的作用。20世纪80年代，农村经济体制改革打破了合作医疗的基础，原有的建立在集体经济上的合作医疗丧失了存在基础。到1989年，实现农村合作医疗的行政村仅占全国行政村的4.8%，已经名存实亡，自费医疗制度再次成为在农村占主导地位的医疗制度。直到20世纪90年代初，在各级政府的指导下，我国各地农村根据客观经济形势并结合自己的实际情况进行了多种新的尝试。经过多年的努力，有的地方的合作医疗制度已经开始向社会医疗保险的方向发展，形成了农村合作医疗保险、大病统筹、农村医疗救助等多种类型的医疗保障制度。现有合作医疗的恢复已经不是对原有模式的简单重复，而是各地根据经济形势和当地具体的情况，对合作医疗在原本的基础上进行再创造，使之更适应当地农民医疗保障的需求。在农村经济体制改革不断深入的形势下，合作医疗的恢复已经不是过去“原形”的简单重复，许多地方根据客观经济形势的变化和本地的情况，对合作医疗进行了改革，使合作医疗制度更加完善，呈现出多种形式蓬勃发展的局面。
（一）福利型合作医疗
福利型是合作医疗的初级形式，其保障特点是“保小病不保大病”，即个人和集体交纳少量资金，参加合作医疗，当农民在村或乡门诊看病时，对农民的小灾、小病进行保险补偿。其特点是，在资金统筹和分配上解决小额医疗保险费用，以提供农村基层卫生机构的门诊服务为主，多数农民在县、乡、村医疗机构就诊时，可享受部分医药费补偿，但对于少数农民患重病或慢性病时的大额医药费用补偿很少，一般来说，对大病、重病的患者一般只补偿患者费用的10%左右，风险承受力不强。此种形式个人和集体交纳的费用较少，经费负担不重。
按照资金筹集的水平以及农民意愿不同，福利型合作医疗也因所在地区经济状况不同有所区别，有的实行合医不合药，即免挂号费、注射费、诊疗费（俗称“三费”），药费自理；有的实行合药不合医，即“三费”自理，药费给予部分补偿；有的实现合医又合药，即除免“三费”外，药费也给予部分补偿。
这种模式类似于我国早期的合作医疗，不同点：一是筹资以农民为主，而过去则主要靠集体经济的公益金支付；二是根据原有合作医疗管理方面存在的问题，制订了一定的规章制度进行管理监督；三是筹资水平和分配使用都要经过科学测算和按规定实施，而非过去的筹资多少靠干部“拍脑袋”的做法。
（二）风险型合作医疗
风险型合作医疗是在合理分摊的基础上，由参加者缴费，个人和集体共同集资建立基金。基金数额按照“以支定收”的原则确定，分担比例根据集体经济和农民的收入情况而定。参加者在遇到大病、重病需要支付较多医疗费时予以一定的补偿，小灾小病不予补偿。但由于筹集的资金有限，一般要规定每人一年内享受补偿的最高限额。这种方法体现了“保险”的原理，其保障特点是“保大病不保小病”，在一定范围内，分散了疾病风险。一般来说，风险型合作医疗的核算单位宜大不宜小，至少应以乡镇为单位，同时为了防止健康者群体不参加，一般以户为单位较为妥当。此种形式的优点是集中了有限的资金，减轻了农民大病时的医疗费负担，对因病遭受重大损失的农民给予帮助，对农民的健康保障和防止其“因病致贫”、“因病返贫”起到了重要作用。但是此种形式享受待遇给付的参加者比例较少，大多数农民患小病时得不到补偿，影响了农民参加的积极性。因为，这些地区的农民小病自理一般不成问题，风险型合作医疗主要帮助他们解决“因病致贫”、“因病返贫”的问题，群众有能力参加并且愿意参加。
（三）福利—风险型合作医疗
这是上述两种类型的结合，是在福利型合作医疗基础上引进保险机制的一种合作医疗形式。福利—风险型合作医疗，仍然由个人和集体共同集资，由地方政府、卫生部门以及保险公司联合管理，既解决多数人的小病医疗，又对于少数人的大病费用给予补偿。其保障特点是“既保小病又保大病”，比单纯“福利型”和单纯“风险型”合作医疗都优越。一般来说，在经济比较发达，农民生活水平较高的地区，可以满足不同群体对于医疗需求的较高要求，解决多数人的患病问题，受到大多数人的拥护。
我国苏南地区作为经济发达地区的代表，在深化改革的过程中，就在全面改进“福利——风险型”合作医疗制度，在原有的合作医疗基础上实施市（县）乡（镇）两级统筹的大病风险医疗制度。在上海市郊的一些乡镇，投保金额是由保险公司参与测算和制定的，比较科学严谨，参加者以户为单位，人均年交保险费占其当年收入的1.4%，集体为每个参保者交纳一部分。资金的筹集以乡（镇）为单位，保险公司负责保管、使用、偿付和年终结算，业务指导和管理由乡卫生院承担。
（四）合作医疗健康保险
合作医疗健康保险是在福利——风险型合作医疗的基础上发展起来的农村健康保险，是一种更为科学、严密的医疗保障制度。说它科学、严密主要体现在，这种合作医疗更严格地遵循保险原理，保险金的筹集和医药费的补偿比例、范围等经过比较科学的测算，明确规定不属于补偿的范围和费用，力求合理可行。这种形式的合作医疗，一般在较大范围内通过个人和集体共同筹资交纳保险费，最低也为乡一级，其所提供的服务和费用补偿不仅包括医疗，而且包括预防、保健及环境卫生等项目，由于集资范围较大，相应需要有较健全的管理机构和较高的管理水平。一般的做法是：乡成立由各方代表组成的“合作医疗健康保险委员会”，下设办公室，负责处理日常事务；本乡农民以家庭为单位，企业（乡办企业）职工以厂为单位，自愿参加，缴费登记，经县保险公司核定后，发放医疗保健卡，凭卡就医和逐级转诊，按补偿比例给付费用。
这种形式的特点是“保大病又保小病”，是合作医疗的发展和完善。从保险内容上体现了预防为主的方针，强化了防治结合的原则，动员了社会力量的参与，强化了管理，为农村合作医疗的发展开辟了新的前景。一些经济发达的农村地区已经采取了此种模式，并取得了很好的效果。以江苏无锡郊区的广义乡为例，它的合作医疗范围是广义乡范围内所有在编人员、乡村办企业的职工、外包工及企业退休职工；参加合作医疗成员，每人交纳个人基金80元，其中50元统一交合作医疗管理委员会作为大病统筹医疗基金，其余30元作为合作医疗基金专户储存，用于医疗费用报销，乡政府补贴10万元；小病门诊费用报销的比例不低于50%，大病住院费用一次在800～1万元各段的报销比例从30%到50%不等，一年累计最多报销2万元。
二、我国农村合作医疗新型模式存在问题的分析
新型合作医疗时期虽然取得了一定的成绩，尤其是在经济状况较为发达的农村地区，建立起了多层次的医疗保障体系，为农村卫生制度改革提供了可参考和借鉴的模式。但我们必须关注和解决的在改革探索中出现的新问题，应根据农村出现的新情况进一步调整和完善。当前，在农村合作医疗新型模式的发展中还主要存在以下问题。
（一）政策方面支持的力度不够
这是制约新型合作医疗模式的一个重要因素。主要表现在以下方面。第一，合作医疗缺乏制度保障。合作医疗不像城镇职工基本医疗保险制度，以法规的形式强制所有企事业单位的职工参加。我国政府一直坚持，举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。因此，合作医疗的发展不是靠有形的规章制度保证的，也没有法律法规和规章制度给予保证，而是靠某些领导个人对它的认识和重视程度来维系，其发展有一定的随意性。因此，二次合作医疗时期的改革总体效果并不理想，大多数农村地区恢复、重建合作医疗制度并未取得预期的效果。由于缺少强有力的政策支持，各地的合作医疗办办停停。到1999年，合作医疗覆盖面以行政村为单位也只有6.5%。
第二，政府有关部门之间政策不协调。由于政府各职能部门之间各自为政，最突出的是收取卫生费用和减轻农民负担问题，政府职能部门之间相互冲突，让基层领导无所适从。例如1999年，农业部等有关部门发出通知，要求减轻农民经济负担，明令禁止向农民乱集资、乱摊派，并明确指出不得强制推行合作医疗。2000年，农业部再次批评“合作医疗集资在一些地方仍未禁止”，可见基层各级领导搞合作医疗不但没有政绩可言，而且还有可能要承担加重农民负担的责任，导致工作缺乏积极性，主动性。因此，各部门政策相互矛盾，使得原有对合作医疗认识不到位、对其不重视的领导，有借口放弃合作医疗；甚至使得部分基层搞经济工作的领导，对合作医疗产生了错误认识，将其与乱集资、乱摊派混为一谈。这些都使合作医疗陷入了发展的困境。
第三，政策的可操作性差。当国家制定的有些政策与当地的具体情况发生冲突，当中央的卫生政策与地方的行政规章冲突时，使得在政策执行过程中认识上发生混乱，出现无法操作的局面，基层工作人员进退两难，工作出现不连续性，导致政策在当地无法实施和落实。据中国卫生经济培训与研究网络研究10个贫困县农村合作医疗试点所得出的一个主要发现就是：“合作医疗运行与发展的决定因素不是经济因素，也不是技术因素，而是政策的稳定性、协调性和规范力度”。可见保持政策的稳定性对一项事业的发展至关重要。
（二）医疗经费筹措方面缺口太大
合作医疗的筹资问题是合作医疗发展的最关键的环节。
第一，缺乏具体的筹资政策。我国政策规定：举办合作医疗，要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则，其筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。这一虽然指出了合作医疗筹资的三个方面，却没有明确合作医疗在乡、村两级的合法筹资渠道，以及政府的资助情况，这使得合作医疗的集体扶持无法正式列入乡、村收入开支中，同时支付的比例也缺乏规范，因此合作医疗筹资难以合理合法地提留。
第二，农民交纳合作医疗经费困难。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出；合作医疗筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。但是实际运行中，许多地方政府并没有对合作医疗专项拨款，或是财政支持有限。随着集体组织经济力量的下降，农民自己筹资成为合作医疗基金的主要来源，又由于农民收入增长缓慢，致使合作医疗面临筹资困难的局面。
第三，政府的转移支付不足。作为合理的筹资机制，公共筹资与个人筹资一样重要。政府不仅在政策上扶持合作医疗，还应当在资金上给合作医疗适当的支持。其中，单靠农民自身的筹资，十分有限，特别是在贫困地区农民的经济承受能力比较差，需要政府给予进一步的扶持。因此，政府的财政应发挥公共财政的作用和功能，通过转移支付对农村贫困人口提供医疗资金或引导资金，适当增加对农村卫生的投入，确保农村卫生投入与财政支出同步增长，对农民的医疗保障给予必要的支持。
第四，管理机构不明确。由于缺乏具体的部门负责合作医疗的组织实施，以及缺少专业的知识和技能，因此合作医疗资金筹集和管理欠缺科学性。从理论上讲，合作医疗筹资和补偿方案的制定，一方面要做到使参加者在发生疾病风险时确实能够在经济上受益，同时也要保证合作医疗总费用得到有效控制，避免超支。但是在实际运行中，费用补偿时缺乏科学测算，在选择补偿模式时缺乏政策分析和决策依据，会出现难以有效控制医药费的上涨，甚至严重超支。同时，再加上合作医疗基金管理混乱，透明度不高，资金管理监督机制不健全，有的地方基金没有建立专户，出现挪用及拖欠医药费的现象，逐渐使农民对其失去信任。
（三）医疗卫生管理体制改革滞后
医疗卫生管理体制改革滞后制约着新型合作医疗模式成长和完善。
第一，医疗部门追求自身利益最大化。医疗卫生事业是一项社会公益事业，但同时各医院又是具有独立法人资格的经济实体，有其自身的经济利益，二者之间本身就存在着矛盾。由于国家减少了对医院拨款（财政拨款大约只占医院费用的30%～40%），加之多年来医疗部门的补偿机制不合理，诊疗费收入太低，不能合理体现医务人员的劳动价值，促使医疗机构和医生为了追求自己的收入利益滥用处方权，从而导致患者过度消费药品和接受医疗服务。对于农村的个体医生，其收入与医疗服务供给和药品销售直接挂钩，使他们对利润的追求与群体预防、健康教育等公共保健活动的目标不一致，因而，滥开处方和出售“质低价高”的药品，高额医药费用使农民无力承担，因病致贫、因病返贫现象日趋增多。
第二，医药费用上涨过快。医药流通市场操作不规范，又缺乏有效管理和监督，造成医疗费用上涨速度快于同期GDP的上涨速度，药品价格上涨速度大大超过了农民收入的平均增长速度，加重了农民患者负担。因此，尽管近年来农民的收入水平和生活质量有所提高，依然觉得医疗费用过于昂贵。
第三，乡镇卫生院的生存和发展形势严峻。乡镇卫生院自身的医疗环境、技术设备及服务态度都会影响农民对合作医疗的积极性。当前，乡镇卫生院普遍基本医疗设施较差，服务水平较低，效率低，观念落后，难以满足农民的多元化的医疗需求；按项目收费，为牟取利益，会出现“小病大治”的现象，加重农民的医药费负担；还有部分地区的卫生院实行了私有化，1998年，全国大约有50%的村卫生室已变成个体医疗点，追求个体利益的目标必然不与合作医疗政策有冲突。这些情况都制约着农民参与合作医疗的积极性。
（四）医疗需求受多种因素的制约
经济因素在很大程度上决定了农民目前关心的问题不是医疗保健，而是如何想方设法增加收入。同时，观念和资金的筹集也限定农民对新型合作医疗的参与程度。
第一，农民收入水平较低，经济实力有限。经济因素是决定医疗需求的主要因素。收入水平较低的农民首先更多关心的是如何增加收入，而不是满足医疗保障需求；即便是有医疗需要，也无力使其转化为医疗消费，因为在有限经济收入的制约下，医疗消费成了“奢侈品”，而且医疗费用的上涨速度快于农民收入增长，更加影响了农民的信心，从而进一步减少了农民医疗消费。农民参与率不高，又导致了合作医疗的筹资水平不高，形成的基金规模较小，抵抗大病风险的能力较低，一旦遇到大病无力补偿，而这种情况又使农民对合作医疗的信任度下降。如此往复，形成了恶性循环。
第二，农民对合作医疗缺乏信任。由于乱收费，乱集资现象的存在，使农民对主管部门不信任，担心医药费不能合理补偿，担心政策不稳定，担心基金不能合理使用，担心干部搞特殊，这都影响了农民参加合作医疗的积极性。另外，农民对参加合作医疗的政策、权利及义务不甚清楚，也是其不愿参加的原因之一。
第三，农民的健康保健及风险共担意识缺乏。农村传统的保障方式以家庭为主，对于横向的分担风险的方式，在接受上会有障碍；农民对健康投资的认识也不十分深刻，加上我国农民特有的隐忍坚强的特征和讳疾忌医的传统，因此对健康保健的需求就会减少，造成合作医疗参与率的降低。而且经常的情况是患病人群和低收入人群不相重合，有些健康状况较好的年轻人或经济水平较高的家庭就不愿意参加。而大部分乐于参加者为健康情况较差、经济水平较低、发生疾病风险较高的人群，因而加重了合作医疗基金的负担。
第四，贫困人群不具备筹资能力，使抗风险能力弱的合作医疗难以负担。大多数贫困地区的农民，其经济收入只能满足基本生活需要，没有富余或只有相当少部分的资金可以投入到合作医疗中，较少的资金总量在遇到疾病风险时往往是杯水车薪。
通过上述分析，以上各方面的多种因素都制约了合作医疗的发展，并引发了一系列问题，使合作医疗的发展遇到了困难，应该对其进行改进和完善，从而加强对农民的医疗卫生保障。
三、关于农村新型合作医疗模式的几点讨论
新型合作医疗保障模式进一步推广和发展，还面临一系列认识的问题。其中，对合作医疗在农村医疗保障中的主导性地位的认识，农村合作医疗与医疗保险模式的选择比较，政府在农民的医疗保障建构中的地位以及应发挥的角色等，都是必须认真考虑的问题。
（一）合作医疗在农村医疗保障中的主导性问题
20世纪90年代后在政府的推动下，新型合作医疗模式，尽管得到了比较快的发展，但并没有收到预期的效果。因此，不少学者开始对这一在传统体制时期起到积极作用的合作医疗制度，是否还适应新时期、新形势的需要，提出了置疑。按道理讲，合作医疗制度的直接受益人和最大受益者应该是基层组织和农民群众，可为什么基层组织和农民群众对合作医疗反而失去兴趣呢？
关于中国合作医疗的发展，卫生部门内部的研究者往往强调只要各级政府重视，合作医疗就可以实施和发展。而卫生部门以外的研究者则指出影响合作医疗恢复的主要因素与国家的宏观体制相关，在短时期内很难扭转。有的学者对不同的制度进行了分析，指出了制度上存在的一些两难问题在目前推行的合作医疗制度框架内无法解决。可见，对这一问题的认识是仁者见仁、智者见智。
我们认为，我国不同地区的经济发展水平差异很大，农民收入情况也不一样，只有采用多种形式的医疗保障方式比较可行。在具有集体经济实力和社区组织功能较强的农村地区，可以为农村居民构建多层次的医疗保障体系，在当前部分地区缺乏集体经济实力、乡村组织功能弱化的情况下，合作医疗已经不可能大面积持续推广，而在有条件的地区推行合作医疗仍是政府的一种过渡性措施。由于目前国家尚不能充分顾及到9亿农民的医疗保障问题，因此合作医疗不能也没有必要成为农村医疗保障制度的惟一模式。不能再采用传统经济条件下的行政手段强行推广，只能在有条件的乡村遵循自愿和互助合作的原则进行实施。因此应该重视农村医疗保障的原则与多种模式的研究，而不必再拘泥于将某种制度的强行推广。
（二）农村合作医疗与医疗保险模式的选择比较问题
在当前中国农村新的经济环境下，有的地区原有的合作医疗模式已不再能够解决广大农民的医疗保障问题，因此有人认为应当跳出原有的合作医疗思维模式，根据当前中国农村的现实情况，构建一种符合中国农村经济新特点的、与广大农民需求相适应的新型农村医疗保障制度。那么能否用医疗保险制度替代以往的合作医疗呢？
有学者认为，符合中国农村经济新特点的医疗保障制度，应该是以国家适量投入、农民自愿参加的、非营利性的农村医疗保险制度。因为从理论上讲，医疗保险制度有利于克服合作医疗共济范围狭小的弊端，提高医疗保障制度承担风险的能力；同时，实施医疗保险还可以克服合作医疗在资金筹集和费用支付等方面缺少完整、科学的预算，在政策和法律上缺少保障的弊端，从制度上、法律上和管理上解决资金平衡等困扰农村医疗保障发展的问题等。
不少学者认为，无论从农村医疗保障制度的长远发展看，还是从农村医疗保障纳入国家社会保障的总体计划看，医疗保险制度无疑是优于合作医疗制度的一种保障模式。众所周知，任何一个保障制度的建立，不能仅仅是为了解决和处理短期的问题，应该有长期的、战略性的考虑，具有可持续发展的特征，合作医疗在制度和管理上存在明显的短期行为。此外，在农业终将工业化、农村终将城市化的必然发展趋势下，农村医疗保障也一定将与城市医疗保障统一起来。国家终究会逐步顺应经济与社会协调发展的规律，遵循社会保障与经济发展相适应的原则，将农村医疗保障纳入国家社会保障的总体计划进行统筹考虑和规划。因此，我们并不否认从今后的发展趋势看，在农村实施医疗保险制度是一种必然的选择。但是，在中国农村目前的现实情况下，各地经济发展和人们的认识观念等方面存在较大的差异，在农村实施医疗保险也不是短期内可以实现的，因此农村医疗保险制度是我国农村医疗保障的长期目标，但却不是目前大多数地区的现实选择。
（三）政府在农民的医疗保障建构中的角色问题
关于政府在医疗保障领域的作用，我们认为明确可行的政策导向是政府支持农村医疗保障发展的有利工具。纵向观之，我国合作医疗制度得以发展的主要原因之一，就是上级领导的指示或国务院各相关机构的政策与文件。因此政府在农村医疗保障发展过程中负重要的职责。
然而，我国正处在从计划经济向市场经济的转轨过程中，市场化的取向在卫生领域十分明显。但是，经济理论和国际经验业已表明，卫生领域的市场化存在着严重的失真现象，因而需要政府干预。尽管在市场经济条件下，政府仅仅是卫生事业众多参与者之一，但是政府无论是从维护社会公正、体现社会道义的角度，还是从公平、效率与稳定方面，均负有重要的责任。政府的责任主要体现在，第一，确定国家农村卫生政策总目标和确定各参与者的任务。政府需要建立明确的农村医疗保障制度政策导向，明确各方面参与方——家庭、集体、不同层次的政府、保险机构、卫生服务提供者等的作用和职责构成，以避免各参与者的相互推逶，避免相关政策的矛盾和不协调；第二，提供资金支持。尤其在贫困地区；第三，提供组织监督和指导工作。
承认政府在农村医疗保障问题上必须承担职责。但由于中国社会发展阶段和国力的制约，以及社会福利刚性特征的警示作用，我国政府还不可能在短时期内全面建立农村的医疗保障制度。现阶段政府对发展农村医疗保障能够做的是，中央政府逐步向西部农村加大转移支付力度，对贫困人口进行医疗救助，对贫困地区基本医疗服务设施建设和乡、村卫生人员教育培训的费用进行财政支付；中部地区地方政府提供基本公共卫生服务的财政补贴资金和建立社区医疗保障的引导资金；东部发达地区的地方政府应提供社会医疗保险的政府基金。此外，中央政府应在现有国家社会保障部门内设立农村医疗保障的专职部门，便于通盘考虑城乡医疗保障的发展和制度设计问题。