方芳1 李艳2 陈晓琳1 盛勇1 汪向明3 殷照才1 李琴1
（1皖南医学院弋矶山医院甲乳外科 安徽 芜湖 241001）
（2皖南医学院弋矶山医院甲乳中医科 安徽 芜湖 241001）
（3皖南医学院弋矶山医院甲乳病理科 安徽 芜湖 241001）
【摘要】目的：探讨中西医结合治疗非哺乳期乳腺炎的方法。方法：回顾性分析2015年10月-2018 年6月在皖南医学院弋矶山医院甲乳外科接受中西医结合治疗治疗的43例非哺乳期乳腺炎患者的临床资料，并结合文献进行讨论。结果：本组43例患者经中西医结合治疗43例获临床治愈，其中5例行脓肿切开引流术；3例行瘘管切除术，13例行病灶区段切除术，21例行病灶区段切除+乳头乳晕整形术；1例男性行皮下腺体切除术。本组病例随访6个月～1年，复发2例(4.7%，2/43)，2例术后第二天复发患者经换药和口服中药3个月治愈。结论：中西医结合是治疗非哺乳期乳腺炎的有效手段。中医的目的是防止术后复发，手术的关键在于彻底清除病灶。术中将残余腺体游离对合缝合和乳头乳晕整形能够达到较好的美容效果，是可推用于非哺乳期乳腺炎的技巧。
【关键词】乳腺炎；中西医结合； 外科手术
【中图分类号】R364.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）06-0131-03
非哺乳期乳腺炎也称为慢性乳腺炎，多发生于非哺乳期，起病慢 ，病程长，临床常以腺体内或导管内残留炎症结节或肿块为主要表现表现，局部没有典型红肿热痛以及无明显寒战，高热等全身症状的乳腺迁延性疾病。病理虽为良性，但病情复杂，多变，慢性，迁延，目前发病率有增高趋势，对临床提出了挑战[1]。本文对收治的43例的非哺乳期乳腺炎患者进行中西医结合方式进行治疗，收到较好的效果。现对此43例临床资料进行回顾性研究，探讨该病的临床特点及诊治要点，为临床诊治提供新思路。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014.6-2018.1皖南医学院附属弋矶山医院甲乳外科收治的43例非哺乳期乳腺炎患者的资料。其中男性1例，女性42例；年龄（23～63），中位年龄32岁。在哺乳期（3）例，非哺乳期（40）例，左侧（23）例，右侧（19）例，双侧同时发生1例，双乳异时发生2例。病程（2周～1年）。乳腺导管瘘( mammary duct fistula)1 例，乳腺导管扩张症( mammary duct estasia) 13例，特发性肉芽肿性小叶乳腺炎29例。
1.2 临床表现
慢性乳腺炎临床表现多样，具体主要以乳房肿块，伴有或不伴有疼痛，及不同程度的乳头内陷，部分肿块有红肿热痛，少数还伴有皮肤破溃，乳头溢液；伴有畏寒，发热，乏力全身症状较少见。本组病例中，12例以乳房肿块为首发症状，包块伴疼痛的有9例，包块伴疼痛及皮肤发红，局部皮温上升者15例，包块伴溢液3例，反复皮肤破溃伴有窦道形成的3例，仅有1例患者有畏寒发热的临床表现；以上症状同时伴有不同程度乳头凹陷10例，见表1。
1.3 术前检查
所有患者术前均行常规检查，包括血常规，血生化，输血前常规检查和B超检查；以肿块就诊的患者年龄超过40岁以上的6例患者和40岁以下B超不能确定为炎症的6例加做患者乳腺钼靶摄片。难以和乳腺癌相区别的3例患者予以行乳腺磁共振检查。
1.4 术前治疗
除了3例哺乳期患者以急性乳腺炎未行中药治疗急诊入院，予以抗感染，输液，局部换药或莫匹罗星软膏进行治疗；其余患者均在门诊行中药治疗2周～1个月效果不好（肿块无缩小，或肿块增大甚至有红肿热痛炎症明显）而入院，入院后行抗感染（左氧氟沙星和甲硝唑）治疗和内分泌治疗（他莫昔芬），对于哺乳期患者或泌乳素增高患者予以溴隐亭治疗，局部肿块用莫匹罗星乳膏3～4小时涂抹一次。
1.5 手术治疗
3名哺乳期患者和2名非哺乳期乳腺炎急性炎症明显，肿块液化范围较大患者，估计一期切除范围大，术后乳房变形明显，术后复发可能大，给予一期切开引流术，术中吸净脓液后，切取少量周围组织送病理；术中用双氧水冲洗伤口，后用生理盐水冲洗，吸净渗液，并用凡士林纱布填塞空腔；
37例对于没有明显液化坏死肿块者，进行肿块切除，一直切到腺体正常为止；根据残余腺体多少，进行对合，如果没有明显变形，直接缝合，有15例患者行此手术；如果变形较明显，将残余腺体组织分层游离，对缝，尽量减小变形，同时对于肿块位于乳头下方者，肿块切除后，乳头凹陷，需将周围组织游离填塞乳头下方，缝合防止乳头塌陷，共有22例患者行肿块切除+微整形术。注意术中均置放引流管一根。
1例男性患者行皮下腺体切除术。
1.6 术后治疗
对于一期行切开引流术患者，进行换药，并服用中药6个月，5例患者症状控制良好未反复发作，未行二次手术；对于一期肿块切除者，待引流管拔出后，开始服用中药2-4个月。
2.结果
本组43例患者，仅1例为男性，余42例均为女性，女性发生率为97.7%，明显高于男性。发生在左侧23例，右侧19例，双侧同时发生1例（2.33%），双侧异时发生2例（4.88%）。双侧发生患者明显少于单侧患者。发生于哺乳期3例，非哺乳期40例(93.02%)，非哺乳期乳腺炎发生于非哺乳期多见。病理类型中乳腺导管瘘1例，乳腺导管扩张症13（30.23%）例，特发性肉芽肿29例（67.44%），以肉芽肿性乳腺炎居多，见表2。
所有患者均未行二次手术。1例男性患者行皮下腺体切除术；5例一期行切开引流术患者，经换药和口服中药6月均治愈；37例一期肿块区段切除术+/或不加残余腺体分层游离对缝及乳头乳晕整形术，其中2例患者术后第二日出现发热，切口周围腺体表面皮肤红肿，给予抗感染，局部换清创换药，待炎症消退后，停止抗感染治疗，并口服中药进行治疗，。40例患者对乳房外形满意，满意率为93.02%,见表3。
3.讨论
非哺乳期乳腺炎是区别于哺乳期急性乳腺炎的一类特殊的慢性乳腺炎性疾病。主要分为：导管周围乳腺炎（periductal mastitis,PDM）即通常所说浆细胞乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis,GM）和乳晕下脓肿（Zuska病）。目前病因不明,治疗方案亦不统一,包括皮质类固醇、免疫抑制药物、抗生素，中药治疗，局部对症治疗以及手术等,因而对临床治疗方案的选择带来较大的困扰,而明确其发病机制以便为临床治疗提供依据就显得尤为重要[2]。但偶有发生于哺乳期，本组43例患者中即有3例哺乳期乳腺炎术后病理证实为肉芽肿性乳腺炎。女性发生多见，单侧发生为主。
3.1 发病原因
目前非哺乳期乳腺炎尚未有统一的意见，一般认为与细菌感染，免疫机制有关。
目前认为肉芽肿性乳腺炎与与短小棒状杆菌感染有关，而浆细胞性乳腺炎与非结核性分枝杆菌感染有关；细菌感染是两种乳腺炎的共性因素，但是对于细菌性发病机制，鲜有文献报道；较少肉芽肿性乳腺炎患者会继发下肢红斑、关节炎等自身免疫症状,且单独应用抗生素治疗效果差，故细菌感染直接导致非哺乳期乳腺炎的发生与发展,尚缺乏相关研究[3]。本组43例患者13例进行脓液培养，均未见细菌存在，可能与术前使用抗生素及培养条件有关。
自身免疫机制在该病发病中亦有作用。Kanako等［4］行免疫组化时发现，肉芽肿性乳腺炎患者病灶处有IgG4+浆细胞和CD4+或CD8+淋巴细胞浸润；在浆细胞性乳腺炎患者的乳腺小叶内、周边，乳腺间质和导管周围均有CD20，CD3阳性的淋巴细胞浸润，也有少量呈CD68阳性的巨噬细胞浸润。具体机制，还有待进一步研究。
本组43例患者，在行肿块切除时，在大导管内都可见干酪样物分泌。并有10例患者伴有不同程度乳头内陷，考虑大乳管的扩张和阻塞，异常激素的刺激导致导管上皮产生异常分泌聚积大量干酪样分泌物，引起管腔不畅，继发感染；同时乳头内陷或畸形，乳管开口异常、扩张或狭长，易继发炎症感染。
在上述各种因素的影响下，综合导致本病发生。
3.2 辅助检查
3.2.1 B超检查 在非哺乳期乳腺炎的诊断中，乳腺超声因为经济，无创，迅速，可重复多次检查等的优点而广泛地被应用[5]。本组43例患者，术前均经B超检查，形态多呈现炎症表现，超声表现为现为乳腺组织内可见片状低回声 ，其形态不规则，边界欠清晰，内部回声多不均匀，占位效应不明显， CDFI显示局部病灶血流信号丰富，多为阻力指数（RI)多为于0.70的低阻型的II级血流信号，这可能由于炎性组织内毛细增生所致。如果同时伴有液化，则表现为实液混合性团块，边界不清，内部回声杂乱、不均，液性区内透声差，可见光点浮动。本病多伴有同侧腋窝淋巴结的肿大，淋巴结皮质呈均匀的低回声，髓质位于中央，淋巴门结构清晰，彩色多普勒可见血管由淋巴门进入呈分支状。而乳腺癌肿块B超表现为边界呈毛刺状，向周围组织浸润，内部有微钙化，后方有声衰减，彩色多普勒可见高速高阻型血流信号。同侧腋窝淋巴结髓质消失，淋巴结有融合，周围血流信号丰富，可与之相鉴别。本组43例患者单以肿块表现的5例患者因B超形态不能确切是否为炎症，行空芯针穿刺检查，证实为炎症。
对于非哺乳期乳腺炎患者，B超图像可以准确地发现病灶，并通过彩色多普勒观察血流信号，对于鉴别较难者结合乳腺空芯针穿刺可确诊，因而可作为诊断的首选。
3.2.2钼靶摄片 非哺乳期乳腺炎性疾病钼靶表现：①乳腺内大片状密度增高，结构紊乱，皮下脂肪层浑浊，皮肤局部或广泛增厚②结构扭曲，伴腋下淋巴结增大；③肿块呈类圆形或欠规整，边缘模糊不清，密度稍高于腺体密度或与腺体密度接近；④乳腺脓肿X 线表现为多发或单发大小不等类圆形肿块，大多数边缘清楚，可呈低或中等度密度影，有的病变区可见含小液气平面。而乳腺癌则表现为非对称性致密影，结构扭曲，肿块边界不规则，有毛刺样改变，有时有泥沙样钙化灶[6]。本组43例患者仅12例以肿块表现患者行钼靶检查，没有明显恶性变表现，仅表现为边缘模糊，密度稍高于腺体的类圆形肿块。
非哺乳期乳腺炎与乳腺癌钼靶平片表现有部分重叠，如果难以鉴别时，可行空芯针穿刺检查以鉴别。
3.2.3乳腺磁共振检查 MRI具有极好的软组织分辨率，可以全面显示病灶的部位、范围及深度、是否有脓肿及大小和脓肿间分隔、乳头及皮肤、乳后间隙及胸壁前筋膜、腋窝淋巴结情况，可大大提高非哺乳期乳腺炎的诊断准确率；它的平扫主要表现为T1低，T2 高信号影，形状不规则，边界不清的斑片状或大片状影；有脓肿时， T1WI呈低信号；动态增强扫描中，非哺乳期乳腺炎多表现为单发或多发区域分布的非肿块样强化，伴脓肿形成时，病变内部呈单发厚壁环状强化或多发簇环状强化为其典型表现，时间-信号强度曲线(time-intensity curve，TIC) 以I型或II型为主（持续强化）； 其平均ADC表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC )值和最小ADC值均明显低于正常乳腺实质，NPM非脓肿区的平均ADC值明显高于乳腺癌实性区（P<0.01)；NPM 的M RI表现具有一定的影像学特征[7]。但因费用昂贵，临床应用受到限制，本组患者仅有3例因术前不能与乳腺癌相鉴别而使用。
3.2.4空芯针穿刺病理检查 目前是术前诊断的金标准。对于病情迁延反复患者，行空芯针穿刺，获取病理类型，为治疗提供有力的保障。
3.3 治疗
非哺乳期乳腺炎因病程长，慢性迁延，故治疗存在一定困难。目前治疗上分为药物和手术治疗两个方面。
3.3.1内科治疗
3.3.1.1目前大多学者认为肉芽肿性乳腺炎 是非结核型分支杆菌感染引起，治疗上可用三联抗菌药物治疗，如异烟肼、利福平、乙胺丁醇，但该疗法周期长，需9个月～12个月。对于肿块型GLM 则推荐皮质激素类药物治疗，如甲基强的松龙，可使部分病例乳房肿块缩小，治疗周期短，2周后药量逐减，以利尽早手术治疗[8]。然作者认为患者病源学检查存在一定困难，三联抗菌药物毒副作用大，且疗程长，故未采用。且激素治疗短期内可以使肿块缩小，停药后可引起反弹；如果合并感染单独使用激素可导致感染扩散；且部分患者对使用激素有排斥，故本组患者均未使用激素治疗。
蒋国勤等研究认为三苯氧胺治疗的非哺乳期炎可使乳腺组织“休眠”而渗出减少、炎症消退［9］。另外，三苯氧胺能调节非哺乳期乳腺炎患者免疫功能，在体外它可使外周淋巴细胞DNA 合成抑制，并使抗体分泌细胞增加，从而起到治疗作用。同时结合术前检查，部分患者泌乳素增高，可予以溴隐亭治疗。故本组患者术前采用他莫昔芬和/或溴隐亭治疗，联合左氧氟沙星和甲硝唑使用7～10天，局部涂抹莫匹罗星软膏，使炎症范围缩小，使得肿块区段切除成为可能。
3.3.1.2中医治疗：是治疗该病的有效方法。中医认为本病因免疫功能低下，情志不畅致湿热内生，阻气滞血，湿热蕴毒而引发本病。本病急性期应疏肝解郁，活血化瘀，治疗以疏肝清热为主，疏通乳络，促使肿块消散。溃后应调补气血,祛腐生肌；术后调理气血，清热养阴等中药内服可加速愈合[9]。本组43例患者，除3名哺乳期乳腺炎患者术前未行中药治疗，余者均行中药治疗，治疗效果不明显或加重者收住院，给予上述内科治疗7～10日后，行手术治疗。术后仅2例患者复发；术后所有患者均继续服用中药2～6月，均治愈，未行2次手术。
3.2.2外科治疗 非哺乳期乳腺炎患者，药物治疗主要为手术治疗创造条件，手术仍是主要的治疗手段。手术必须完整切除病灶，切缘阴性，一般选择窦道闭合、肿块稳定、无疼痛时作为手术时机[10-11]。手术包括脓肿切开引流、瘘管切除和病灶清除术等和整形。根据本组43例患者手术，作者认为在脓肿急性期时，进行切开排脓，有效清除坏死组织，术后予以换药，口服中药治疗，可达到满意效果；对于瘘管患者应将受累的导管及导管下的病变做区段切除，切至正常组织；对于炎性肿块型患者，即使中央有脓腔形成仍应争取切除肿块、炎性组织及周围扩张的导管予以肿块切除，术中一定要切除干净，防止术后复发。本组患者有2例因肿块较大，术中使用局麻，使得术中切除范围较小，而导致复发。术后给予换药和口服中药制剂2～6个月，患者治愈。 当切除完毕，术野用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗，根据创面大小，进行微整形，防止乳头回缩内陷和乳房变形。术后置放引流管，所有标本均需病理检查。经手术，术后换药和口服中药，所有患者均未行二次手术，40例患者对外形满意。
结语：综上，由于NPM病因学机制仍不明确，目前中药对NPM 的治疗效果良好。如何提高中药的治疗效果，防止手术；以及对中药不能完全控制的反复发作的NPM，进行手术治疗，术中减小手术范围，达到美容效果和术后继续服用中药防止复发，值得临床进一步探索。
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论文作者:方芳1 李艳2 陈晓琳1 盛勇1 汪向明3 殷照才1 李琴1
论文发表刊物:《医药前沿》2019年6期
论文发表时间:2019/4/24
标签：乳腺炎论文; 哺乳期论文; 患者论文; 肿块论文; 腺体论文; 乳腺论文; 术后论文; 《医药前沿》2019年6期论文;