济南市中心医院呼吸内科 250013
摘要：目的：为提高COPD患者的生存质量，实施更有效的肺康复治疗和护理。方法：通过文献检索，总结肺康复的治疗护理进展，并结合临床找出有利于患者肺康复治疗护理的工作方法。结果：肺康复的治疗和护理能提高患者的生存质量，但对于它的推广还需多学科不断努力与探索。结论：慢阻肺的肺康复治疗一定会得到大力的发展，从而让更多的患者受益。
关键词：COPD；肺康复；护理进展
[Abstract] Objective：To improve the quality of life in patients with COPD，pulmonary rehabilitation for more effective treatment and care. Methods：The literature search，summarize progress pulmonary rehabilitation treatment and care，and to identify the clinical benefit patients have pulmonary rehabilitation nursing working methods. Results：Pulmonary rehabilitation treatment and care can improve the quality of life of patients，but it needs to promote multi-disciplinary continuous efforts and exploration. Conclusion：Pulmonary Rehabilitation COPD will certainly be vigorously developed，so that more patients benefit.
Key words：COPD；pulmonary rehabilitation；nursing progress
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是国际公关领域的一个重要健康问题，具有高发病率，高病死率的特点[1]，已成为影响人类健康的重要的公共卫生问题。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等；其中呼吸困难是COPD患者最主要的问题，呼吸康复对COPD患者呼吸困难的影响国内外已有报道，其中采取最多的为呼吸肌锻炼[2]；近几年的研究发现呼吸肌锻炼联合骨骼肌锻炼能明显提高稳定期慢性阻塞性肺疾病的治疗效果，优于单纯的呼吸肌锻炼[3]，但对于呼吸肌无力并缺乏呼吸耐力的呼吸功能障碍的患者来说，效果不好且患者不能接受。虽然在COPD全球控制策略GOLD已将肺康复作为慢阻肺缓解期治疗非常重要的一环，但目前国内肺康复尚未得到全面普及，本文就COPD肺康复治疗护理进展进行综述，目的提高医护人员对肺康复的认识，以便更好的为COPD患者实施肺康复的治疗和护理。
1．肺康复的定义和目标
2006年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸病学会（ERS）第一次发表了肺康复的联合声明，2013年又做出修订，新声明指出肺康复定义为通过对慢性呼吸疾病患者进行完善的评估后制定的综合性治疗方案，其内容至少应包括运动训练、患者教育及行为方式的改变，旨在改善患者生理和心理状态，并提高依从性。肺康复教育的目标是改善患者健康的行为模式，鼓励患者并提供信息帮助进行体适能运动，提升患者应对急性加重和慢性期的能力，降低住院率，改善患者营养状态。
2．肺康复治疗护理的内容
2.1患者评估 肺康复的方案适合所有的慢阻肺患者，但是并不是所有患者都适用所有的肺康复内容，所以要有一定的纳入标准，当患者患有严重认知障碍、严重的精神情绪障碍以及患者正处于感染期，不适合肺康复治疗；当患者患有肌肉和骨骼疾病不能运动和不稳定的心血管疾病可排除患者参与部分运动训练。详细的病史采集是评估计划的第一步，应该记录患者合并症，特别是心血管疾病、骨骼肌肉疾病和神经精神疾病，还应包括营养状态、吸烟史和肺功能检测结果。通过慢性呼吸疾病调查问卷（CRDQ）或圣乔治问卷（SGRQ）评估患者生活质量、医学委员会气短测量列表（MMRC）或伯格评分（BORG）评估患者症状。运动耐力测试是肺康复评估的核心，可以用六分钟步行实验（6MWT）来评估患者运动耐力。
2.2呼吸训练 呼吸功能训练目的是增强呼吸肌肉的力量和耐力，优化胸腹运动形式，减轻患者过度充气和提高气体交换能力，达到改善患者症状的目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆呼吸功能训练主要包括：
2.2.1缩唇呼吸：是指呼气时缩小口唇缓慢呼气4-6秒，吹动前方30厘米白纸，此方法通过延长呼气时间，减小呼气时胸内压，达到减少气道陷闭，减少残气量的目的，这种方法患者接受程度100%，练习上还需护士或家人督促
2.2.2吹口哨：吹口哨[4]可以通过缩唇呼吸和频率较慢的深呼吸延缓呼气流速，增加患者抗疲劳功能，呼气时用手加压，防治气道过早闭合，改善患者气体交换，缓解气促症状；在掌握缩唇呼吸的基础上坚持吹口哨练习能增加肺活量，改善肺功能。
2.2.3腹式呼吸：慢阻肺的患者由于肺气肿，肋骨上抬，胸廓活动度减小，胸式呼吸效率不高，通过锻炼膈肌力量及腹式呼吸模式的习惯，能增加通气效率，增强咳痰能力，这种在临床上较难掌握，患者接受度低。
2.3有效咳嗽咳痰的训练
2.3.1.深呼吸咳嗽法：适用于轻度咳嗽咳痰者方法：患者尽可能采用坐位，先进行深而慢的呼吸 5～6次后深呼吸至膈肌完全下降，屏气3～5秒，继而缩唇呼吸（撅嘴），缓慢的通过口腔将肺内气 体呼出（胸廓下部和腹部应该下陷），在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次 短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。
2.3.2让患者去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压咳出痰液。
2.3.3排痰训练：翻身叩背及振动排痰机排痰，每次排痰前先做雾化吸入，同时在操作过程中均需注意密切观察患者的神志、面色、脉搏、雪阳饱和度等
2.4运动训练：运动耐力下降是COPD患者的主要症状之一，也是影响患者生活质量最重要的因素，因此提高患者运动耐力是肺康复的主要目标，大量的随机对照试验也证实肺康复治疗可以提高COPD患者的运动耐力。原则[5]以适合患者自身条件的运动方式和速度为宜，从少量开始，量力而行，逐渐增加运动的耐受量，锻炼时以出现轻度呼吸气促并在停止运动后10min内完全恢复平静为限。根据这个原则制定个体化的运动训练计划，同时应根据患者全面评估，应考虑时间、强度、频率、类型、模式及难度调整等因素。运动训练的内容（1）下肢耐力训练肺康复指南指出亚极量的上下肢耐力和力量训练可以提高患者运动耐力，推荐作为COPD患者常规训练内容（A级证据）。下肢耐力训练可使用步行或功率自行车的方式进行，建议根据六分钟步行试验的75%或功率自行车60%的强度设定目标，并在运动中根据患者的气短情况和心率变化调整。（2）上下肢的力量训练和吸气肌训练也是有益的（B级证据）如呼吸操：四肢通过各种体位变化及呼吸辅助肌肉锻炼来辅助呼吸：扩胸、弯腰、下蹲、伸展等。
2.5营养指导：COPD患者由于体内缺氧和/或二氧化碳潴留，若以碳水化合物作为能量的来源会消耗更多氧气及产生大量二氧化碳，增加通气负担，因此主张COPD患者的膳食中降低碳水化合物的比例，采取含单不饱和脂肪酸较高的低碳水化合物饮食，每日摄取的三大营养物质的比例为碳水化合物低于50%，脂肪为20-35%，蛋白质为15-25%。
3、治疗护理的实施
3.1多学科协作：COPD肺康复治疗护理需要专业的呼吸科医师、护士、社区医师、康复师、心理治疗师、营养师、运动专家等的参与，共同制定综合性治疗方案，改善患者的身心状态
3.2注重个体化：对患者的病情、身心状态、实际需求做出个体化评估，设计出可行的个体化方案
3.3优化心理和社会功能：关注患者的心理、情绪、家庭和经济状况，提高患者生活质量，减少经济负担。一个好的训练课程应至少持续6-8周，每周2-3次指导课，并给患者制定好家庭训练方案，督促患者在指导课结束后仍坚持家庭训练。整个训练计划应由呼吸科医师、物理训练师、护理人员共同完成，在训练中可给予氧气和支气管扩张药物来减少患者可能发生的危险。
3.4疗效评估：在实施过程中及实施后还应对患者进行检测，以评估该方案对患者的有效性。评估的内容主要包括患者运动耐力和生活质量的定量检测，还要听取患者主观对该计划的评价，不断的修正计划，达到更好的康复效果。
4、讨论
COPD患者的肺康复治疗护理在我国尚处于起步阶段，除以上方法外还有中国的传统太极拳、瑜伽训练等在一些研究中也有报道。其进一步发展需要国家卫生政策的给予关注，也需要内科医师、护士、社区医生、康复师、运动医学专家、心理医生等多学科不断努力与探索。但是随着社会、医生、患者对肺康复认识的深入，慢阻肺的肺康复治疗一定会得到大力的发展，从而让更多的患者受益。
参考文献：
[1]陈文，谢俊刚.家庭有氧运动治疗在稳定期COPD患者中的应用及效果.中国医师杂志，2014（2）：256-258.
[2]马文华，王慧玲，等呼吸锻炼在慢性阻塞性肺疾病康复治疗中的应用现状及展望.临床肺科杂志，2008，13（8）：1026-1027.
[3]陈贵华，周向东，等. 运动疗法改善慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量和肺功能.中南大学学报：医学版，2011，36（7）：682-686.
[4]赵银花.呼吸操对COPD患者血气及肺功能的影响[J].中国社区医师，2014，30（6）：132-133.
通讯作者：赵文兴，硕士，主管护师
论文作者:李永红,赵文兴（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第9期
论文发表时间:2016/7/18
标签：患者论文; 呼吸论文; 耐力论文; 碳水化合物论文; 疾病论文; 个体化论文; 功能论文; 《健康世界》2016年第9期论文;