【摘要】目的：探讨妊娠合并亚临床甲状腺功能减退对心率变异性的影响。方法：选择80名亚临床甲减孕妇作为研究组，以是否遵循医嘱进行治疗分为治疗组（52例）和未治疗组（28例），选取60例甲功筛查正常的孕妇作为对照组，行24小时动态心电图检查，比较首次诊断和分娩前各组心脏自主神经功能的差异。结果：初筛时，研究组血清TSH水平显著高于对照组（P＜0.01），FT3和FT4水平与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。分娩前，治疗组TSH水平与对照组相近，都显著低于未治疗组。初筛时，研究组24小时SDNN、SDNN Index、rMSSD、pNN50较对照组显著降低（P＜0.01），心律失常的发生率显著增加（P＜0.05）。分娩前，治疗组24小时SDNN、SDNN Index、rMSSD、pNN50较未治疗组显著升高（P＜0.05），心律失常的发生率显著降低（P＜0.05）。结论：妊娠合并亚临床甲减降低孕妇的心率变异性，左甲状腺素治疗可以显著改善心脏自主神经功能。
【关键词】妊娠；亚临床甲状腺功能减退；心率变异性
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）32-0124-02
【Abstract】Objective To study the influence of pregnancy with subclinical hypothyroidism (SCH) on heart rate variability (HRV). Methods Eighty pregnant women with SCH were selected as the study group and were divided into two subgroups: the treated group (n=52) and untreated group (n=28) according to whether they followed the doctor’s recipe. Sixty pregnant women with normal thyroid function were as the control. Difference in cardiac autonomic function among groups was compared at their initial diagnosis and before the delivery. Results At the time of initial diagnosis, level of TSH in serum of study group was higher than in control (P＜0.01), but levels of FT4 and FT3 were comparable with control group (P＞0.05). Before the delivery, level of TSH in serum of untreated group were higher than in control and treated group. At the time of initial diagnosis, SDNN, SDNN Index, rMSSD, pNN50 in 24 h of study group were lower than control group (P＜0.01), the incidence of arrhythmia was higher in the study group(P＜0.05). Before the delivery, SDNN, SDNN Index, rMSSD, pNN50 in 24 h of the treated group were improved (P＜0.01), and the incidence of arrhythmia was significantly reduced as compared with the untreated group (P＜0.05). Conclusion Pregnancy with subclinical hypothyroidism decreased the HRV, levothyroxine treatment observably improved cardiac autonomic nerve function of pregnant women.
【Key words】Pregnancy; Subclinical hypothyroidism; Heart rate variability
甲状腺激素参与机体多种生理进程，是最重要的内分泌激素之一。亚临床甲状腺功能减退又称亚临床甲减，通常无明显临床症状，其定义为血清促甲状腺激素（TSH）水平略有升高，但血清游离T3（FT3）和游离T4（FT4）水平正常[1]。近年来，妊娠合并亚临床甲减越来越受到人们的关注。据报道，妊娠期亚临床甲减的发生率为4%～8%[2]，亚洲国家具有较高发病率[3]。大量研究证据表明，妊娠合并亚临床甲减与临床上多种不良妊娠结局密切相关，妊娠合并亚临床甲减推荐接受左甲状腺素治疗是国内外妇产科的共识，但关于妊娠期亚临床甲减是否对母体健康产生不良影响的研究尚少。亚临床甲减与心力衰竭、其他心血管事件和死亡的发生风险升高有关[4]，而心率变异性是反映心脏逐次心跳周期差异的变化情况，受到循环系统神经体液因素的共同调节，是评估心脏自主神经功能的重要指标，也是预测心律失常事件和心脏性猝死的独立危险因子。因此，本次研究主要关注的是妊娠合并亚临床甲减对母体心率变异性及发生心律失常的影响，以及左甲状腺素治疗是否改善心脏的自主神经功能。
1．对象与方法
1.1 研究对象
选取2017年8月—2018年7月在我院进行产检，将首次甲状腺功能筛查诊断为亚临床甲减的孕妇（n=80）作为病例研究组，并按照是否遵循医嘱进行左甲状腺素治疗，将病例研究组又分为治疗组（n=52）和未治疗组（n=28）。将同时期进行产检，甲状腺功能筛查正常的孕妇作为对照组（n=60），记录研究对象的年龄、职业等一般人口学资料；排除其他妊娠期并发症如高血压，糖尿病、感染和肾功能损伤等，及其他影响心脏自主神经功能的疾病，且所有的研究对象在观察期间均未服用影响心率的药物。亚临床甲减诊断标准参照妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准[5]。
1.2 研究方法
（1）甲状腺激素水平检测
所有研究孕妇在首次甲状腺功能筛查时采集早晨空腹静脉血，分离血清后，使用罗氏e114仪器通过电化学免疫发光法检测血清TSH，FT3和FT4的水平。分娩前采集早晨空腹静脉血，同样进行血清TSH，FT3和FT4的水平的检测。所有资料的收集和血清样本的采集都在患者知情同意的情况下进行。TSH的正常值参考范围：孕早期为0.1～2.5mU/L，孕中期为0.2～3.0mU/L，孕晚期为0.3～3.0mU/L。
（2）24小时动态心电图检查（24 hours dynamic electro cardiogram,DCG）
甲状腺功能筛查后，所有受试者均行24小时DCG检查(深圳博英，型号BI6812)，期间受检者避免剧烈运动和接触强烈的电磁场，检查前及检查期间避免服用影响心率的药物。孕周≥37周后，在分娩前同样进行24小时DCG检查，并借助计算机进行分析处理，数据包括心率；心率变异性：时域指标包括24小时连续正常RR间期的标准差（SDNN）、24小时每5minRR间期标准差的平均值（SDNN Index）、24小时全部RR间期差值的均方根（rMSSD）、24小时相领两个RR间期差值大于50ms的个数占窦性搏动的百分比（pNN50），频域指标包括LF（低频0.04～0.15hz）、HF（高频0.15～0.40hz）、VLF（极低频＜0.04hz）及心律失常的发生率，包括窦性心动过速，频发房早、室早、阵发性房扑房颤、窦性心动过缓，房室传导阻滞。
1.3 统计分析
采用SPSS13.0进行数据统计与分析。符合正态分布或拟正态分布的计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，多组之间的比较采用单因素方差分析（one way ANOVA）；P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 血清甲状腺激素水平比较
各组孕妇的平均年龄没有差别（P＞0.05）。甲状腺功能初筛时，研究组孕妇血清TSH水平显著高于对照组（P＜0.01），而各组之间血清FT3和FT4水平均没有差别（P＞0.05）。分娩前，未治疗组孕妇血清TSH水平显著高于对照组和治疗组，而治疗组与对照组相比，血清TSH水平没有差别（P＞0.05），各组之间血清FT3和FT4水平同样没有差别（P＞0.05）。
3.讨论
甲状腺激素对维持心血管系统的平衡起重要作用，它不仅可以直接作用于心肌细胞，也可以通过影响自主神经功能调节心脏的活动。心率变异性(HRV)是评价心脏自主神经系统交感和副交感活动平衡的重要指标，HRV的降低提示迷走神经活动障碍和相应的交感神经活动增加，也可以预测心源性猝死的发生风险[6]。本次研究我们主要分析了妊娠合并亚临床甲状腺功能减退对孕妇HRV的影响以及左甲状腺素治疗对心脏自主神经功能的改善作用。我们的研究结果显示，孕早期甲状腺功能初筛时，亚临床甲减的孕妇即病例研究组的HRV显著低于对照组，心律失常的发生率明显高于对照组。其中反映交感神经系统及迷走神经系统的指标较对照组均明显减低，且LF/HF比值较对照组明显增加，表明迷走神经调节功能障碍，相应的交感神经系统调节功能增强，交感神经系统与迷走神经系统调节功能均受损。且心律失常的发生率明显高于对照组。这可能是由于甲状腺功能减退时，患者体内低水平的肾上腺素水平及心肌细胞对肾上腺素的敏感性降低，导致心肌细胞膜上相关α及β受体结合率降低，导致心率减慢，心输出量减少，基础代谢率降低有关。且经历近6个月的治疗后，分娩前左甲状腺素治疗组HRV显著提高，表明左甲状腺素可改善妊娠合并亚临床甲减退孕妇的心脏自主神经功能，与Syamsunder AN[7]等在一般人群中的研究结果相同，但一项国外的人群研究表明，左甲状腺素治疗并不能改善患者的心脏自主神经功能[8]。
妊娠合并亚临床甲减非常普遍，具有较高的流行率和发生率，现有的研究主要关注的是孕期甲状腺功能减退与各种不良妊娠结局之间的关联，对母体健康影响的研究相对较少，尤其是亚临床甲减对孕妇这一特殊人群心功能的影响尚未被研究。同时，由于孕期母体血容量的增加，使得心脏负荷增加，研究妊娠合并亚临床甲减对孕妇心功能的影响显得尤为重要。我们的研究结果提示，妊娠合并亚临床甲减降低了孕妇的HRV，左旋甲状腺素治疗可有效改善心功能，提高HRV。左旋甲状腺素是治疗甲减的常用药，可抑制疾病的进程，改善甲状腺功能，降低血清TSH水平，可显著降低不良妊娠结局的发生率，结合本次研究的结果，妊娠合并亚临床甲减进行左甲状腺素治疗是必要的且应尽早治疗达标，以降低心血管事件的发生率。
【参考文献】
[1] Alexander E K,Pearce E N,Brent G A,et al.2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum,Thyroid 2017,27(3):315-389.
[2] Maraka S,Singh Ospina N M,Mastorakos G,et al. Subclinical Hypothyroidism in Women Planning Conception and During Pregnancy: Who Should Be Treated and How?[J].J Endocr Soc,2018, (6):533-546.
[3] Chen S,Zhou X,Zhu H,et al.Preconception TSH and pregnancy outcomes:a population‐based cohort study in 184611 women[J].Clinical Endocrinology,2017,86(6):816.
[4] Ikram M A,Brusselle G G O,Murad S D,et al.The Rotterdam Study:2018 update on objectives,design and main results,Eur J Epidemiol,2017,32(9):807-850.
[5]高劲松,边旭明.妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准及危害和处理[J].实用妇产科杂志，2015,31(12):886-888.
[6] Falcone C,Matrone B,Bozzini S,et al.Time-domain heart rate variability in coronary artery disease patients affected by thyroid dysfunction,Int Heart J,2014,55 (1):33-38.
[7] Syamsunder A N,Pal G K,Pal P,et al.Association of Sympathovagal Imbalance with Cardiovascular Risks in Overt Hypothyroidism[J].N Am J Med Sci,2013,5(9):554-561.
[8] Miranda E de, Hoshi R A,Bittencourt M S,et al.Relationship between heart rate variability and subclinical thyroid disorders of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil),Braz J Med Biol Res,2018,51(11):e7704.
论文作者:李菡
论文发表刊物:《心理医生》2018年32期
论文发表时间:2018/12/5
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