周甲东1 王旭明2
1.云南大学校医院 云南昆明650091
2.昆明医科大学第一附属医院 云南昆明650032
嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bmnchitis，EB）是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，主要临床表现为慢性刺激性咳嗽，以干咳为主，偶咳少许白粘痰，白天和夜间均可出现咳嗽，咳嗽持续时间长短不一。咳嗽诱因常为油烟、粉尘、异味或冷空气。咳嗽发作时，患者无气喘、呼吸困难等症状。目前基层医院，甚至大医院收治及报道嗜酸粒细胞性支气管炎病例少见。因其咳嗽、咳痰症状不典型，与慢性咽炎、慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等慢性咳嗽症状相似，易引起误诊，现将笔者所遇的嗜酸粒细胞性支气管炎误诊了3年的1例病历报告如下。
关键词:支气管炎;嗜酸粒细胞;误诊；病例
1.病例资料
卢某，女，38岁，家庭主妇。因“反复咳嗽、咳痰3年余，再发1周”来治疗。患者3年来反复出现咳嗽、咳痰，多以干咳为主，偶咳少量白粘痰，接触油烟、粉尘或冷空气时咳嗽加剧，没有明显季节性，白天与夜间咳嗽差别不明显，每次发作会间歇性咳嗽1-3月。无发热、盗汗、喘息、鼻后滴流感等症状。曾多次到社区医院及校医院门诊治疗，行血常规、胸部X光片检查均未见异常。经常拟诊为上呼吸道感染、慢性支气管炎或感染后咳嗽等。予抗感染，止咳化痰，短期不规律激素雾化吸入等治疗，症状稍减轻，但仍反复出现。1周前无明显诱因下，咳嗽再次出现，咳嗽严重时影响工作和睡眠，无发热、流涕、喘息等症。查体：咽部稍充血，咽后壁未见淋巴滤泡增生，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心腹未见异常。既往无特殊疾病史。行胸片、血常规检查无异常。嘱咐患者至昆明医科大学第一附属医院进一步诊疗。上级医院肺功能提示肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，未见气道高反应。诱导痰检查：嗜酸性粒细胞比例为15.5%，考虑为EB。给予布地奈德粉吸入剂 400μg／d 联合孟鲁司特 10 mg／d治疗，1-2周后咳嗽症状减轻至消失，共治疗8周。观察9个月后咳嗽症状未见复发，确诊为EB。
2.讨论
嗜酸粒细胞性支气管炎是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，占慢性咳嗽的10%~30%[1]。咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[2]推荐以下EB诊断标准：（1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5％。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。其中诱导痰细胞学分类计数检查是目前公认的诊断EB的最重要、最关键的检查。该例患者表现为慢性干咳，X线胸片正常，刺激性干咳为主，痰嗜酸性粒细胞（EOS）>15.5%，肺功能正常，无气道高反应性的证据，糖皮质激素治疗后9个月内未见复发。该患者符合咳嗽的诊断与治疗指南 （2015）中EB的诊断标准，故 EB的诊断成立。
基层医院经常能遇到慢性咳嗽病人。这类慢性咳嗽病人中，有一部分应考虑为嗜酸粒细胞性支气管炎。但诊断相当困难。究其原因有以下：（1）慢性咳嗽病因较多，基层检查条件又有限，常只能检查血常规、胸部X线片，且患者常无器质性肺病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）医生对于慢性咳嗽病因的认识不足，对于EB常考虑咽炎或慢性支气管炎，反复给以抗感染及对症治疗，不仅效果较差，而且会给患者带来耐药性。（3）患者及基医生没有太重视也有关。由于EB没有发热、咳浓痰、胸痛等症状，且肺功能正常，有些患者经各种治疗仍效果不佳后，就接受间歇性咳嗽的现状。医生面对诊断治疗欠佳的患者，也没有建议患者到上级医院进一步检查。以上一些原因，就容易造成EB的漏诊、 误诊。
基层医院医生如何来避免漏诊、误诊。笔者认为：（1）应详细询问病史和体格检查，考虑到药物及既往病史的影响，行常规的血常规、胸片等筛查项目。（2）扩展诊断的思路，增加对慢性咳嗽的认识，能区别慢性咳嗽中的上气道咳嗽综合症（UACS），咳嗽变异性哮喘（CVA），胃食管反流性咳嗽（GERC），EB，变应性咳嗽（AC）等疾病的特征。上述疾病约占慢性咳嗽病因的 70%~95%[3-4]。（3）如基层条件受限无法诊断，可建议患者至上级医院行肺功能，支气管激发试验，变应原测定，鼻窦CT、食管pH值监测，诱导痰嗜酸粒细胞检查等。根据病情需要选择纤维支气管镜检查、肺部CT、心脏彩超等检查。（4）诊断上首先考虑多发病及常见病，如诊断有困难，可辅以诊断性治疗，通过治疗有效来明确诊断。
EB主要的治疗手段是使用糖皮质激素。半数以上的EB患者治疗缓解后会复发，合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症是复发的危险因素[5]。而孟鲁司特联合糖皮质激素治疗嗜酸粒细胞性支气管炎的疗效确切，能降低嗜酸粒细胞水平，减轻机体炎性反应，有效预防复发[6]。但仍需进一步研究更多治疗方法，以控制复发。
参考文献：
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[5] Lai K F,Liu BJ, Xu DY, Han LN,Lin L,Xi Y,Wang FX, Chen RC,Luo W, Chen QL ,Zhong NS.Will Nonasthmatic Eosinophi|ic Bronchitis Develop Into Chronic Airway Obstruction?:A Prospective,Observational Study [J].Chest,2015.148(4):887.894.D -OI:10.1378/chest.14-2351．
[6]邓文森,黄运忠,曹德,张小凤.孟鲁司特联合布地奈德治疗嗜酸粒细胞性支气管炎的疗效及预防复发作用观察[J].临床合理用药,2017,10 (1A):67-68.
论文作者:周甲东1 王旭明2
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/27
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