1.山东中医药大学2013级硕士研究生 山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院脾胃科济南 250000
摘要：介绍迟莉丽教授运用中医辨证治疗方法，积30年临床经验治疗功能性消化不良伴焦虑抑郁的独到见解。本文主要对功能性消化不良伴焦虑抑郁的病因病机、治则治法及越鞠丸的方药分析、验案举例等方面进行总结。
关键词：迟莉丽；功能性消化不良；焦虑抑郁；越鞠丸
功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是消化系统常见病，主要症状有上腹痛、上腹烧灼感、餐后饱胀和早饱[1]。随着社会经济快速发展和高效率生活节奏的加快，人们的心理压力增加，许多FD患者容易伴有不同程度的精神心理障碍，多表现为焦虑抑郁状态[2]。迟莉丽教授从事临床工作30年精于脾胃系统疾病的诊治，临床经验丰富。我有幸跟师学习，获益颇多，现将老师辨证治疗FD伴焦虑抑郁的临床经验总结如下。
1.病因病机
迟师认为功能性消化不良伴焦虑抑郁属于中医学“痞满”“郁证”之证候，故临证从“痞满”“郁证”辨证论治多获良效。其发病与外感、饮食、情志、素体脾虚等相关，中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。
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1.1病机核心在“郁滞”二字
脾胃位居中州，为人体气机升降之枢纽，外感湿热、客寒，或食滞、痰湿等诸邪干胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机郁滞而成痞，《兰室秘藏》曰：“脾湿有余，腹满食不化”、“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”；日久损伤脾胃或素体脾胃虚弱者，易招致病邪内侵，形成虚中夹痰、湿、食、瘀之证，故《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁运化，心下痞塞满”；情志不畅、肝郁气滞，或郁久化火，横逆克犯脾胃，亦可致气机郁滞之痞满，如《景岳全书》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞”；气为血之帅，焦虑抑郁患者气机不舒则易血行不畅，可致气滞血郁之痞满；痞满一病多兼见郁证，如清代医家李中梓《证治汇补》中曰：“中焦致郁恒多也”。功能性消化不良伴焦虑抑郁状态患者若不及时正确治疗，则久病入里，成为形成痼疾，林佩琴《类证治裁•郁症论治》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。
1.2治疗上以“通”字立法
迟师认为此病当以“通”为治则治法。《丹溪心法•痞》载：“痞者与否同，不通泰也”，通者，达也，意在通达郁滞。实者，疏之、行之、散之、泻之。虚中夹实者，在健脾益气时要适当疏导，有痰治痰，有湿燥湿，有瘀化瘀，气机通则痞满除。正如《医学真传》中所提出：“但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。
2.越鞠丸加减治疗FD伴焦虑抑郁状态
越鞠丸出自《丹溪心法》卷3，以香附、川芎、苍术、栀子、神曲组方。方中香附辛香入肝，为“气病之总司”，行气解郁，为气郁而设；川芎辛温入肝胆，为，“血中之气药”，既可活血化瘀以治血郁，又可助香附以解气郁；苍术辛苦性温燥湿健脾，以除湿郁；栀子苦寒清热泻火，通泄三焦之郁火，针对火郁而施；神曲味甘性温入脾胃，消食导滞，治食郁。因痰郁乃气滞湿聚而成，若气行湿化，则痰郁随之而解。以五药解六郁，正如原书中云“越鞠丸，解诸郁”。
迟师认为越鞠丸所治六郁之义，尤其丹溪立方时的原义：“凡郁皆在中焦”，其治重在调理中焦而升降气机，更是契合“痞满”“郁证”的病因病机。肝郁犯胃者以香附为君，疏肝解郁、行气消痞；饮食积滞致痞者以神曲为君，消食和胃以复其和降；气滞血瘀者以川芎为君，行气活血以除痞满。脾虚夹实者，则以健运脾胃为主，臣以疏肝、行气、消食、燥湿、活血。总之，临证治疗功能性消化不良伴有焦虑抑郁状态者，随证易君并加减，屡屡取效。
3.验案举隅：
彭某，男，59岁。主诉：反复胃脘胀满2年余。现病史：患者2年前因同事关系不和而诱发胃脘部痞闷，嗳气频频，时恶心干呕，胸胁胀满，心烦易怒，善太息。每于工作紧张、情绪不佳时上症反复，伴纳差，眠差、多梦易醒，大便不爽，小便较频。舌淡红，尖红，苔薄白，脉弦。中医诊断：痞满，证属肝胃不和，木郁犯胃。治以疏肝解郁，和胃消痞。方用越鞠丸加减：香附15g，柴胡9g，栀子9g，川芎9g，苍术12g，半夏9g，炒枳实18g，厚朴12g，神曲15g，生麦芽15g，茯神15g，炙甘草6g。水煎服，日1剂，共7剂。嘱患者尽量保持良好心情，避免不良情绪刺激、辛辣刺激及油腻食物。1周后复诊，胃脘部胀满较前减轻，未再呕恶，嗳气减少，纳增，仍心烦意乱。原方加淡豆豉15g，继服1周，胃脘胀满明显减轻，继服1周以善后。
4.结语
功能性消化不良在消化科门诊中约占40％-60％，其发病机制目前尚未完全阐明，以往认为与胃排空延迟、胃容受扩张能力的下降及内脏的敏感性增强等因素相关。近年来越来越多的研究证明精神心理因素与功能性消化不良的发病密切相关[3]，迟师认为本病病机以疏通郁滞为核心，使中焦之郁滞畅达，脾胃之升降得复，则痞满可消，诸郁自解。
参考文献：
[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见（2010）[J].中国中西医结合杂志，2011，31（11）：1545.
[2]钱家鸣，吕红.心理社会因素与功能性胃肠疾病[J].胃肠病学与肝病学杂志，2004，13（4）：342-343.
[3]陈春凤，钦丹萍.功能性消化不良与心理因素的研究进展[J].中国中西医结合消化杂志，2007，15（2）：130-132，135.
论文作者:尹德菲1,迟莉丽2
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/15
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