何勇杨小辉毛庆龙
（广西医科大学附属第四医院柳州市工人医院骨一科广西柳州545005）
【摘要】陈旧性跟腱断裂常无法直接进行端端吻合，手术修复较为棘手。陈旧性跟腱断裂手术治疗方法多种多样，但大多数研究是回顾性的，小样本的，且注重于单一方法的结果，效果评价标准多样，故很难比较其优劣。本文就该病的治疗进展作一综述。
【关键词】陈旧跟腱断裂；重建；组织工程
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0010-02
ProgressinthetreatmentofchronicAchillestendonrupture
HeYong,YangXiaohui,MaoQinglong.TheFourthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversityHospitalBoneLiuzhouWorkersSubject,GuangxiLiuzhou545005,China
【Abstract】ChronicAchillestendonruptureareoftennotdirectlyforendtoendanastomosis,surgicalrepairisrelativelydifficult.ChronicAchillestendonrupturesurgeryMethods:varied,butmostofthestudyisretrospective,smallsample,andtofocusontheresultofasinglemethod,effectevaluationstandardvariety,soitisdifficulttocomparetheadvantagesanddisadvantages.Inthispaper,thereviewsummarizestheprogressofthedisease.
【Keywords】StrainedAchillestendonrupture;Reconstruction;Tissueengineering
陈旧性跟腱断裂通常为急性跟腱断裂误诊、漏诊或未确诊所致[1]，跟腱断裂后4～6周如果没有得到治疗，就可以被称为陈旧性跟腱断裂。对于陈旧性跟腱断大多数医生同意应该尽可能的手术[2],由于断端挛缩和血运破坏，陈旧性跟腱断裂常无法直接进行端端吻合，目前的学术界公认要比急性跟腱断裂难以治疗，手术修复较为棘手,治疗方法多种多样，但大多数研究是回顾性的，小样本的，且注重于单一方法的结果，效果评价标准多样，故很难比较其优劣。近年随着治疗理念的更新和手术技术的改进，取得了较以往更为满意的疗效。现就各种治疗作一简要综述。
1.直接断端缝合或者利用跟腱断端组织翻瓣修复
跟腱断裂后由于腓肠肌及比目鱼的收缩使得跟腱断端有一定的的短缩，对于缺损小于2.5cm的跟腱断裂，可采用断端缝合直接修补。常用的缝合方法有Kessler缝合法，Krackow缝合法和Bunnell缝合法等。但陈旧性跟腱断裂，通常很难单纯端端缝合完成修补。利用跟腱断端组织翻瓣修复是将小腿肌肉（跟腱断裂近端）向下翻转弥补断端，或劈开下拉肌肉，使断端能吻合（V-Y形修复）。但这类方法手术难度大、创伤大、手术时间长，相应增加了并发症，且只可以弥补较短距离，可供组织薄且少，此外，这类方法近端的正常组织损伤较大，可能导致近端的跟腱组织再撕裂损伤。所以该修复方法限度很大，难达到满意效果。
2.利用临近跟腱的周围肌腱移位修复重建跟腱
陈旧性跟腱断裂损伤，由于肌肉收缩使跟腱断端回缩采取直接吻合修复受到很大的限制，采用跟腱周围肌腱完好的情况下可考虑行移位修复重建跟腱功能。研究[3]报道采取临近跟腱周围肌腱移位进行跟腱重建，该方法修复跟腱功能效果较为理想。使用该术式可修复缺损较大，一般修复残端缺损2～10cm，甚至>10cm?的陈旧性跟腱断裂，但目前用于修复残端缺损为2～6.5cm?的病例为多。该手术方式具有较多优点，首先跟腱周围肌腱属于自体组织组织相容性好不存在排斥反应，伤口愈合快；其次移位组织有血运活性组织，在肌腱移位后一般不会坏死，最后一般肌腱转位后对踝关节及足的活动无明显影响等。缺点是在取肌腱时需要额外的伤口，增加额外的神经血管损伤可能。常用的肌腱有：足拇长屈肌腱；腓骨短肌肌腱，趾长屈肌腱。近年来已成为临床上陈旧性跟腱损伤重建的常用手术方式。
2.1利用足拇长屈肌腱移位重建跟腱
一般成年人足拇长屈肌腱长度可达10～12cm，该长度既能用于短节段跟腱缺损修复，也能用于长节段跟腱缺损修复。足拇长屈肌腱移位修复陈旧性跟腱断裂的功能重建是在所有跟腱周围肌腱移位对中踝关节功能影响最小，一般行走仅对拇趾屈趾有一定的的影响，高速运动时影响较为明显。目前常用首选其作为陈旧性跟腱断裂利用跟腱周围肌腱移位重建修复[4-6]。临床研究可以使用足拇长屈肌腱移位同事联合双筋膜瓣转术式，可进一步增强陈旧性跟腱断裂修复后的强度，防止高速运动时肌力下降及跟腱血供影响，进一步提高手术疗效。Tay等[7]采用足拇长屈肌腱移位联合双筋膜瓣翻转同时重建陈旧性跟腱断裂患者9例，术后美国足踝外科医师协会(AOFAS)踝与后足提踵功能恢复给予较高的评价，评分高达94.2分，患者术后满意度较高。Wegrzyn等[8]采用改良的方法进行重建，其保留跟腱纤维残端用足拇长屈肌腱移位修复11例患者，该组病例平均跟腱缺损7.4cm，经术前术后经AOFAS踝与后足评分对比由平均64分提升到98分，患侧踝关节活动范围与健侧接近。
2.2利用趾长屈肌腱移位重建跟腱
趾长屈肌重建跟腱功能具有肌腱长、韧性好、肌力强，且收缩力轴与跟腱类似，有利于保持踝关节肌力平衡，手术操作相对较容易等优点。1991年Mann等报道[9]，采用趾长屈肌腱移位修复重建陈旧性断裂跟腱7例，改组病例平均随访长达39个月后，踝关节及后足功能优良率达86％并且所有患者均未出现无再断裂。由于因该术式切口较大并且有损伤踝管内神经及血管可能，并足底部切口创伤相对较大，临床推广应用受到一定的限制。Panchbhavi等[10]于研究报道，对83足尸体标本进行临床解剖研究，认为改用中足内侧小切口进行趾长屈肌腱移位重建，剥离范围小可减少对足部的损伤，达到降低血管及神经的损伤的风险，从而减少手术并发症。因此，该手术得到进一步的推广应用。
2．3利用腓骨短肌腱移位重建跟腱
采用腓骨短肌腱位移术是由Pere扩Ruffer于1974年报道最先用于治疗慢性跟腱撕裂伤[11]，效果满意。不少学者利用腓骨短肌移位修复陈旧性跟腱断裂重建跟腱功能取得满意效果，但也有报道称腓骨短肌转位可导致踝关节外翻减弱[12]，是该术的最大缺陷，临床应用受到一定的限制。2009年Estrada-Malacon等报道认为[13]，应用腓骨短肌腱移位重建跟腱功能，有利于患者尽快踝足的提踵功能使其恢复日常生活和工作的时间短，从而益要大于外翻力量损失，利大于弊。所以该术式目前仍被部分临床医生采用。
3.利用自体腱性组织游离移植重建跟腱
在于修复6～10cm，或更大范围的跟腱缺损时跟腱周围肌腱位移就无法修复，考虑自体游离肌腱移植修复重建跟腱目前常用作缺损长度较长，术无法满足修复长度时的替代方案[14]。供区主要是半腱肌腱或股薄肌腱，阔筋膜，腓骨长肌，腓肠肌腱膜等，这些组织可以提供足够的肌腱组织，并且取腱过程非常安全。一般认为采用自体游离组织移植修复重建陈旧性跟腱损伤短期可获得满意的临床效果，但其存在一定的缺点未被用作临床常规术式，其主要原因是移植物血运较差可能时间长长后被机体部分吸收使得下降强度不足，张力强度不够，易发生断裂，吻合端粗大瘢痕形成影响踝关节活动及穿鞋。从目前的资料来看，这种方法的使用率较低。
3.1利用腓骨长肌游离移植重建跟腱
腓骨长肌游离移植术修复跟腱断裂首先用界面螺钉或建立隧道将腓骨长肌肌腱在跟骨上固定，以替代跟腱功能。但这种术式显露范围较大创伤仍然较大，并且会增加切口感染及不愈合的风险等并发症发生率。随着微创技术的发展人们也尝试使用微创手术修复重建跟腱断裂，Wang等[15]报道采用腓骨长肌游离移植微创术式重建跟腱，减小创伤，有效地降低切口不愈合及感染等并发症发生，其对平均2.5年一组病例经随访结果认为对踝关节功能影响小，踝关节及后足功能满意。微创术式采用2个较小切口即可进行，将游离的腓骨长肌编成直径约10mm大小、长15mm双股肌腱条后，用Endo-Button内置纽扣将肌腱条固定于跟骨的跖侧，重建跟腱。一般术后需要12周以后患者才能进行骑自行车、游泳等功能锻炼。
3.2利用游离阔筋膜移植重建跟腱
阔筋膜是人体最大的筋膜组织，阔筋膜游离移植术供区广泛，影响肢体功能较小，一直以来是作为肌腱移植的理想供区。游离阔筋膜移植术重建跟腱是Tobin于1953年开始报道的。然而，该术式常用于修复较长节段的跟腱缺损，游离血运重建较为困难此就成为临床上需要解决的难题。随着显微技术的发展，临床医生试图进行带血管阔筋膜瓣游离移植。于2010年Duhamel等[16]最先报道采用该方法修复重建跟腱并获得成功。随后Houtmeyers等[17]报道对患者采用带血管阔筋膜游离移植6例陈旧性跟腱断裂患者修复重建跟腱，也获得满意效果。因此，利用带血管游离阔筋膜瓣修复重建跟腱能有效避免因血供差而导致的移植阔筋膜发生坏死，但需要有显微外科技术才能进行。
3.3利用游离股薄肌移植重建跟腱
膝关节前交叉韧带断裂的修复股薄肌腱移植，并被广泛应用，切取后股薄肌腱对膝关节功能无明显影响；该肌腱可以切取到22～32cm，游离移植可能满足绝大多数跟腱断裂缺损手术修复需要，供区具有隐蔽、对肢体功能影响较小的特点。采用游离股薄肌移植重建跟腱是Maffulli等[18-19]最先报道，对21例病人术后进行平均28个月随访结果疗效满意，其中显示优2例，良15例，中4例。Lykoudis等[20]报道采用游离股薄肌移植术一期修复复杂跟腱缺损，同样取得满意疗效。但也有学者认为该术式疗效虽满意，但术后并发症较多如可能存在小腿三头肌的萎缩消退周径较对侧小、肌力有所减弱踝关节的跖屈肌力仍然较弱等并发症。
3.4利用游离半腱肌或腓肠肌腱膜移植重建跟腱
2008年?Sarzaeem等[21]报道，其采用半腱肌游离移植修复治疗跟腱缺损>6cm患者11例，术后2年随访认为，该术式安全、有效。Nilsson-Helander等[22]2008年报道采用腓肠肌腱膜游离修复重建陈旧性跟腱断裂患者28例，其术后对跟腱断裂利用ATRS评分结果平均83分(24～100分)，无再断裂发生，28例患者术后6个月均恢复日常工作，57％患者对治疗效果非常满意。
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4.利用同种异体肌腱移植修复重建跟腱
同种异体肌腱经深低温处理后使腱细胞膜表面抗原结构改变或破坏，从而使其免疫原性降低，肌腱的组织相容性提高，并将大多腱细胞的活性保留，使得肌腱移植后通过存活腱细胞能较早的分裂、增殖，转化为成纤维细胞，联合周围成纤维细胞完成肌腱的修复和转化过程。Lepow等[23]2006年报道，采用冻干处理的同种异体肌腱进行修复缺损达10cm的1例陈旧性跟腱断裂患者，重建1年后患者恢复至效果伤前相仿，但目前远期疗效有仍需一步观察。
5.采用合成材料移植物修复重建跟腱
目前使用的人工合成材料有碳纤维，蛋白多糖线，聚乙烯网，杜帮来等。采用人工合成材料修复常用于因感染和其它因素引起跟腱断裂缺损较大等情况。人工合成材料虽然可以解决免疫排斥反应，但由于其在体内吸收和褪化较难，随时间的长久后可以发生崩解或生物力学性能的降低等缺点。虽然些作者报道术后可取得满意的疗效，但随访时间不够长，病例数少，长远疗效尚不能肯定。故，目前多数学者[24]不主张用人工材料修复跟腱缺损。
6.组织工程肌腱的前景
组织工程肌腱采用同种异体肌腱来源的成纤维细胞经生物技术处理后在体外培养5天后制成，可直接在手术中应用于修复缺损。Cao等从小牛肌腱中分离后培养出肌腱细胞，与聚羟基乙酸纤维联合培养一周后，将培养组织植于小鼠皮下，经观察发现12周其结构正常肌腱接近。杨志明认为[25]，在组织工程实验室用5月龄胚胎肌腱进行分离培养，与多种材料复合制成的组织工程肌腱可达到与正常肌腱相同的修复效果，其12周抗拉强度就达到正常肌腱的75%。杨志明等[26]还报道采用组织工程肌腱修复肌腱断裂伴缺损7例，其中6例达到优良效果，并对患者采用短串联重复位点检测，证实植入的同种异体细胞存活，并发挥修复重建的作用，显示了组织工程肌腱修复重建具有可期待的前景。
7.总结
陈旧性跟腱断裂影响功能导致一定程度的残废，临床治疗难度大，可供修复重建术式选择较多，效果评价判断标准多样，应根据患者具体情况制定手术方案。组织工程技术的发展，为修复陈旧性跟腱损伤提供了新的治疗方法，在临床上可广泛的发挥作用。
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论文作者:何勇杨小辉毛庆龙
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：跟腱论文; 肌腱论文; 陈旧论文; 腓骨论文; 组织论文; 患者论文; 功能论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;