广西柳州医学高等专科学校第二附属医院 545006
摘要：中心静脉穿刺置管术是危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术，但穿刺不当可引起空气栓塞、血气胸等并发症甚至危及生命。随着超声引导在中心静脉穿刺置管术的应用越来越广泛，中心静脉穿刺置管的成功率越来越高，本文旨在对超声引导下中心静脉穿刺置管术的临床应用和它的技术优势以及存在的问题作一综述。
关键词：超声引导；中心静脉穿刺置管术
中心静脉穿刺置管多选用右侧颈内静脉，但由于其本身的解剖特点，对定位准确性的要求较高，而且易受患者体型和颈部活动度的影响，反复穿刺或穿刺不当可导致血气胸等并发症甚至危及生命。早在1984年，Legler和Nugent［1］开始推荐采用超声引导中心静脉置管术，以提高成功率和减少并发症的发生。目前有大量研究表明超声引导的中心静脉置管术与传统体表解剖标志定位法相比具有明显优势。
一、超声引导下中心静脉穿刺置管术的技术优势
大量的文献报道超声引导的中心静脉置管术能提高总穿刺置管成功率，从而减少并发症的发生。Denys等通过对928例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和302例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行前瞻性对比研究发现，超声引导法与体表标记法成功率（100％vs.88.1％）、穿刺时间（9.88vs.44.5S）、误穿动脉发生率（1.7％vs.8.3％）、臂丛神经刺激症发生率（0.4％vs.1.7％）、局部血肿发生率（0.2％vs.3.3％）。Karakitsos等［2］通过900例ICU患者的研究也取得相类似的结果。很多针对小儿超声引导的中心静脉置管术的研究同样证明了超声引导有利于提高整体成功率和操作速度，降低动脉损伤的发生率［3-4］。Verghese等［5］通过对43例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管和52例在体表标记下行颈内静脉穿刺置管进行前瞻性对比研究发现．超声引导法和体表标记法相比，成功率（100％vs.76.9％）、穿刺时间（4.2 minvs.14min）、误穿动脉发生率（Ovs.25％），这些研究结果显示超声引导有利于小儿中心静脉穿刺置管。但在一项采用超声引导的中心静脉置管术应用于小儿和成人的对比研究中认为，超声引导的中心静脉置管术成人比小儿具有更高的成功率、更少的穿刺次数和更多的单侧口血管壁穿透例数［6］，这可能与成人中心静脉横截面积更大，更容易穿刺置管成功有关。超声引导下能避免中心静脉置管术引起气胸，同时发生气胸后在诊断气胸时亦有很高的准确率。Volpieelli［7］和Liehtenstein等［8］引也有相关报道。因此，超声在引导中心静脉穿刺的同时，一方面可以避免误穿进入胸腔引起气胸，另一方面即使引起气胸，通过超声影像也能很快进行诊断以指导及时处理。1981年Bazara和Harlan［9］就利用超声观察到Valsalve动作、Trendelenburg体位等能增加颈内静脉横截面积，有利于颈内静脉穿刺，此后很多学者对Trendelenburg体位、胸内正压和挤压肝脏等方法增加颈内静脉横截面积进行了研究［10-11］。Hollenbeck等［12］通过超声影像发现，全麻患者给予10cm H2O（1cm H2O=0.098kPa）呼气末正压时能平均增加41％的右颈内静脉横截面积。在股静脉穿刺中也有文献报道，通过超声影像发现，腹股沟区按压也能明显增加股静脉横截面积，有利于穿刺置管［13］。此外，有学者采用胶带向头侧和骶侧来牵引颈部皮肤，通过超声影像观察到该方法能明显增加颈内静脉的前后径和颈内静脉横截面积，而且对新生儿和婴幼儿更为有用，它能抵抗超声探头和穿刺针进针时对颈内静脉的压力而减少颈内静脉的塌陷程度，以利于颈内静脉穿刺［14］。通过以上方法增加中心静脉横截面积后，即使不在超声引导下也能有利于中心静脉置管。Salek等对不同头部偏转角度下颈内动脉和颈内静脉的重叠程度应用超声进行了观察研究，发现在锁骨上2—4 cm处当头部偏转小于40。时颈内动脉和颈内静脉重叠程度最小，以减少在体表标志法穿刺时误穿动脉的几率。Lieberman等的研究也表明，当头部偏转角度小于45。时，颈内动脉和颈内静脉重叠程度小，误穿动脉的几率小于10％，而颈内动脉和颈内静脉重叠程度还与体质昔指数和体表面积有一定的关系。国内一项研究表明，环状软骨平面颈总动脉外侧0.5cm处为颈内静脉穿刺的最佳进针点。
二、超声引导下中心静脉穿刺置管术在临床中的应用
（一）在肾病科尿毒症患者及肿瘤科患者的应用：中心静脉穿刺置管是临床常用的诊疗技术，尤其在肾病科。但由于颈部的解剖特点对定位的准确性要求较高，以致于反复穿刺探查。尿毒症病人多有凝血机制障碍，出血倾向，反复穿刺极易导致血气胸等并发症甚至危及生命。有报导在此类患者上行超声引导下颈内静脉穿刺置管，一次穿刺成功率达到92.9%。超声引导下行颈内静脉置管具有安全、成功率高、穿刺操作时间短，能有效防止副损伤的优点，具有良好的临床实用性。
（二）在大手术麻醉及重症监护病房的应用：中心静脉穿刺置管是重症监测治疗时必须建立的重要静脉通路。由于右侧胸膜顶较左侧低，右侧颈内静脉穿刺点到乳头的连几乎与颈内静脉走向平行，不会穿破胸导管，故右颈内静脉为穿刺首选途径。如果患者肥胖存在解剖变异或颈部活动受限，可能给定位造成一定困难而导致反复多次穿刺，易误伤动脉、神经、胸膜，引起血肿、气胸等并发症，甚至危及生命。早在1988年，Sauer等［15］就肯定了应用超声引导留置中心静脉导管的可行性，近年来，有关超声定位或引导技术在临床的应用日益广泛，超声引导下行中心静脉穿刺置管具有成功率高、安全的优点，可缩短穿刺时间，有效防止对颈内动脉和臂丛神经的误伤，减少并发症，减轻患者的精神负担和痛苦，具有良好的临床实用性、安全性和可靠性。
三、超声引导下中心静脉穿刺置管术存在的问题和缺陷
超声引导下操作者可以观察到颈内静脉和其周围解剖结构情况，也能观察到穿刺针进针情况，但是大约有18％的患者右颈内静脉直径小于5mm，而且临床中还可以碰见很多低血容量引起的颈内静脉塌陷患者．这类患者即使在超声引导下也很难成功完成的中心静脉置管术。超声引导设备高昂的费用是阻碍其在临床中广泛应用的关键问题之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆超声引导中心静脉置管术还没有完全被操作者接受的原因比较多，主要有以下几个方面：（一）超声引导中心静脉置管术需要一定的培训。（二）依据体表标记的中心静脉置管术成功率本身就比较高，而且当经验丰富后成功率更加高、并发症也会下降，这导致了很多经验丰富的医师认为没有必要应用超声引导穿刺置管。
四、结语
由于超声引导下中心静脉穿刺置管术是采用超声无创定位技术，对中心静脉血管定位准确，是在直视下进行中心静脉穿刺置管。与传统的盲穿中心静脉穿刺置管术相比，穿刺的成功率明显提高，出现误穿周围组织引起并发症的几率明显降低。随着彩色多普勒超声技术发展迅速，图像清晰度和分辨率显著提高。超声引导下中心静脉穿刺置管术这项新的技术一定能被更多的临床医师掌握，更广泛的应用于临床。
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论文作者:陈鸿均,肖暨艳,赖一民
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/29
标签：静脉论文; 超声论文; 中心论文; 动脉论文; 横截面论文; 体表论文; 患者论文; 《健康世界》2015年6期供稿论文;