孙艳（唐山市乐亭县医院 河北乐亭 063600）
【摘要】目的 实施表格式书写护理记录，提高护理的工作质量。方法 选取2010年2月至2012年2月的100份重症护理记录，根据重症护理的特点，设计表格式的护理记录单，使重症护理记录更加完善。结果 表格式的重症护理记录的设计单，获得医院护理部门的一致认可，在使用过程中不断的将其完善，根据实际需要对其进行改进，对我院医疗护理记录的书写质量有显著改善。讨论 使用表格式的护理记录单，可简单、清晰、省时、准确、客观的书写护理记录。在质量显著提高的同时，也让患者满意。
【关键词】 表格式 重症护理记录 工作质量
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）35-0176-02
护理记录是医院对病患进行抢救过程的客观记录，在发生医疗纠纷之时，是一份有力的证据，具有相应的法律效应，认真记录，也是护理人员实现自我保护的重要内容之一。针对重症患者的护理特点，治疗复杂、病情易变化、监测项目多等，设计较为简单的记录单，从这份护理记录单中，可以采用代码、打钩、数字的形式，来对护理记录进行填写，彻底简化了传统的护理记录模式。减轻护士工作负荷，提高工作效果[1]。我院选择2010年2月至2012年2月的100份重症护理记录，对其进行质量考评，分析问题。最后决定在2012年开始实施表格式的重症护理记录，在不断的完善、改进中，得到显著成效，报告结果如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
根据我院从2010年2月至2012年2月的100份重症护理记录，设计表格式的重症护理记录模式。在前后护士不变的情况下，看护理记录的质量和护理工作效率有哪些显著改善，其中，2010年2月～2011年2月选取的重症护理记录为50份，2011年2月～2012年2月选取的重症护理记录也为50份。将2010年2月～2011年2月选取的50份记录归为A组，而2011年2月～2012年2月选取的重症护理记录为设计更新后的表格式重症护理记录，仍为50份，归为B组。
1.2方法
1.2.1表格式护理记录的设计
表格式的护理记录应采用A4纸，在正面和背面画眉栏、眉底，还有表格的正文。在眉栏中主要记录患者的姓名、年龄、性别，再记床号、住院号。在表格的正文中，主要是写33个小项，16个大项。其中包括患者的瞳孔、神志、生命特征（脉搏、血压、体温、呼吸）、吸氧流量、血氧饱和度、饮食、护理效果等情况的记录。在背面记录辅助呼吸（呼吸频率、呼吸比、潮气量、呼吸模式、氧气浓度）、人工气道（切口情况、气管切口、气管插管）、基础护理（口腔、吸痰、会阴、气管滴药）等几项。在眉底中，主要是写表格正文的内容，可能产生情况的备注信息，为了便于书写，尽量用符号表示。如：（瞳孔：A灵敏、C、迟缓、B、无反应；神志：A清醒、B模糊、C昏睡、D嗜睡）等。根据临床实际情况，可添加新的代码。
1.2.2表格式护理记录的应用
先填写眉栏部分，更具病人目前情况，将相应的状况填写在表格中，如、生命体征、皮肤状况、瞳孔、进食等，填写清楚。每一位病人每班次都应该填写一次，以免病情有变。对护理、治疗情况，应如实、客观的填写清楚。
在监测之时，可根据患者情况进行记录。各项记录都应及时完善，以免病人有变。
1.3统计学分析
将数据录入到SPSS19.0统计学软件中进行分析，计数资料用(%)表示，行卡方检验，以P＜0.05为数据对比差异有统计学意义。
2.结果
2010年2月~2011年2月选取的重症护理记录为50份，归为A组，2011年2月~2012年2月选取的重症护理记录也为50份，归为B组。A组检查的缺陷率为33.3%，而B组仅为1.2%，可见表格式对书写正确率的保障，可达98.8%的正确率。而书写时间也从原来的50min，降低至10min，减轻工作符合，也可提高护理工作治疗，患者满意率从原来的92%，上升至100%。从表1中，可对其数据有详细了解。
表1 传统护理记录与表格式护理记录对比结果
3 讨论
3.1护理记录规范化
采用表格式记录重症护理记录，针对重症患者的护理工作，突出其重点，可将工作主次分明，实现了极好的全面覆盖率。即便是新护士，也可以将护理记录完成的很完整，把该做的都在表格上记录清楚，护士在自查之时，也可以一目了然，避免出现遗漏，有良好的规范作用。
3.2工作效果和病人满意率提高
在表格式的护理记录中，只需要选择打钩、数字、代码的方式，就可以记录清楚，能够减少很多的书写时间，也可以确保工作的基础实施，有效将工作效率提高。
在100例患者的电话问卷中，患者的满意率达到100%，护理目的实现达96%及以上。表格式的护理记录方式，改变了传统护理记录的应用模式，以往护士记录护理记录之时，经常出现扎堆坐办公室，写护理记录的现象，导致工作效率降低，护理质量下降情况。而现在，在减轻护士工作负荷的同时，也能够改善原本的工作状态，提升护士在患者心中的形象，建立了密切的护患关系，从而让患者的满意率大幅度提升。
3.3对医院管理的意义
医院的内部管理目前尚有欠缺，因医疗纠纷为医院所带来的经济损失和名誉损失，是每个医院的管理团队所面对的挑战。使用表格式的重症患者进行护理记录，可详细、准确的记录患者治疗、护理全过程，可有效较少医院在医疗纠纷上所造成的损失。重症患者在手术和术后都存在一定的危险性，很多患者因治疗效果不佳，而家属责怪医院，甚至起诉医院。此时，一份完整、全面的护理记录，就是具有法律效应的证词，可有效挽回医院声誉，帮助管理更加有效的实施[2]。
3.4塑造“白衣天使”形象
护士的工作压力大、工作强度高，会造成对患者态度不好、在疲惫状态下出错等情况，在医院屡见不鲜，致使医院在病患心中的形象极度下滑，患者已不再相信护士、医院，也是由很大部分这方面原因。此类形象也很容易导致医疗纠纷情况。为了挽救医院的形象，必须要打造新的护理氛围。使用表格式的护理记录，可减少护士工作强度，减低工作负荷，可更好的让护士与患者接触，不带情绪工作，这点是至关重要的，可有效减少护理工作的失误，提高效率和质量，确保护理工作的实施成果[3]。
目前随着人类的发展，疾病类型越来越多，季节性、流行性疾病也随之增加，医院患者多如牛毛。为了减少护士的工作负荷，使其能够将本职工作完成的更加仔细。也可将表格式护理记录方式运用于其他护理中，并不局限于重症护理，针对每个部门患者的实际情况，设计出最符合实际的护理记录模式[4]。
参考文献
[1] 赵红梅,王冬梅,周桂容等.重症患者表格式护理记录的设计与应用[J].当代护士（专科版）,2011,(4):178-179.
[2] 龚美芳,金晓红.表格式护理记录单的临床应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(6):710-711.
[3] 甘华秀,李漓,古成璠等.改进和规范表格式护理记录的做法与成效[J].护理学报,2012,19(6):31-33.
[4] 郑学章,郑秀萍,马莉等.表格式护理文书在危重患者中的运用[J].中外健康文摘 ,2013,(9):292-292.
论文作者:孙艳
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
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