【关键词】延髓麻痹；取穴
延髓麻痹是神经系统疾病中的疑难病，其原因很多，常见的有脑血管病变，脑炎、颅脑外伤、多发性硬化症、急性或慢性缺氧性脑病、放疗后脑软化、性感染性多发性神经根炎、脑干空洞症、变性病（如运动神经元病）等[1]。因受损神经元的部位不同有真、假性之别，假性延髓麻痹治疗及预后相对较好，临床常见；真性治疗难度大，预后差，临床少见。中医对本病的治疗有一定的优势，尤其是针灸治疗，但治疗理论及方法上各家争鸣，目前国内对此病研究比较深入的有石学敏院士、高维滨教授。因治疗方法及取穴差异之大，有学者认为，真假性延髓麻痹虽病位有所区别，但症状类似可异病同治 [2]。
真、假性延髓麻痹主要表现为吞咽障碍、言语障碍、构音障碍三大舌咽功能障碍，均因各种疾病导致支配肌的瘫痪出现，从中医角度，可以“痿证”概之，属中医之“噎膈”、“失语”、“喑痱”。
本病虽直接表现为舌咽部位功能障碍，与维系舌咽脏腑经络密切相关。直接病位在舌咽，与心、脑、脾、胃、肝、肾及任督二脉莫不相关。脑为精明之府，清阳所聚之地，脑为髓海，人的记忆、灵智皆在于脑，心主藏神，脑为神之用，李时珍认为“脑为元神之府”，故有人将两者关系称为“心脑同源”，任物者谓之心，心脑机灵，舌咽自然功能受用；胃主受纳，脾主升清，化生血，肾主藏精生髓，肝藏血，心、脾、胃、肝、肾诸藏生理正常，任督二脉统摄三焦之阴阳，三焦脏腑功能通调，维系舌咽部之三焦脏腑所属经络才得以正常疏布气血荣养舌咽，因此笔者认为心脑－脾胃－肝肾是延髓麻痹的生理病理轴。因此此轴的升降失常，清不得升，脑部无以充养，或浊邪不降，攻陷脑部清阳之地，导致脑部疾患的发生，进而损伤脑对舌络的控制。从发病原因上，它与饮食失节、情致失调、年老体虚、邪气外感、体质因素、外受损伤相关。有学者认为延髓麻痹可分为髓海空虚、瘀血阻滞、大气下陷、脾胃蕴痰、邪伤痹阻5个证型[3]。因此看来，本病的病理可大体归结为内虚、痰湿、血瘀、邪伤、情致失调、禀赋异常等。依据心脑－脾胃－肝肾轴的生理病理基础，笔者认为取穴可遵循以下几点原则。
心脑为舌咽运动之所主
舌咽的功能，支配肌肉的运动都是人之生命活动之一，也是神的主宰功能的一个方面，自古就有心脑共主神明之说，近代张锡纯也提出“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅而成”。延髓是Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经核所在区域，对舌咽其直接支配作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脑髓充养，心神机灵是实现大脑皮质束、延髓支配功能的物质基础，一旦虚损，或外伤，则支配失灵，因此取穴宜补益，达到养血升清健脑之效，如局部之百会、风池、完骨，脑为髓之海，所输注腧的上输穴为百会，可升清健脑，风池、完骨、翳风可改善大脑之后循环供血，可减轻因缺血导致的神经系统功能缺损[4]，《类经图翼》载风池 “治中风不语，汤水不能入口”；心经“其之者，从心系，上挟咽”，心主血脉，心血可通过心经供养舌咽，因此远端可取心经之通里，《针灸大成》也载《天星十二穴并治杂病歌》“欲言声不出…虚则不能食，暴喑面无容”，说明通里穴能有效治疗延髓麻痹引起的构音障碍。因此，依此所取之穴位，直接作用脑及咽窍，当为君穴。
脾胃为舌咽气血之源
脾胃为后天之本，主肌肉，化生气血，荣养周身。饮食失节，可致使脾胃内伤，或脾胃本虚，运化失职，均可蕴生痰湿淤浊，上犯脑窍，出现脑血管疾病，使延髓功能受损，出现先舌咽相关肌肉萎缩无力。脾经“上膈肌，挟咽，连舌本，散舌下”，胃经“下人迎，循喉咙”，治疗取穴上宜运健脾胃，化痰祛浊，足三里、三阴交可健脾助运，充养舌咽肌群；阴陵泉、丰隆可化痰祛浊；公孙通于心胸，有通利咽喉、舌窍之效[5]。
肝肾为舌咽精血之本
肝肾为人身之本，临床中延髓麻痹患者往往中老年患者居多，年老体虚或久病，肝肾之精日亏，可致髓海空虚，正如《素问?五常政大论》“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”，足厥阴肝经“布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，足少阴肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”，肝肾为先天之精所藏之处，年老体虚或邪气久病伤及肝肾之阴，可致舌咽失养。取太溪，肾经原穴，经气所出，可补肾养阴，太冲，肝经原穴，有平冲降逆之功，两穴位合用，可治疗延髓麻痹属肝肾亏虚，阴虚阳亢者。以上取脾胃、肝肾经穴，可以从先后天培养舌咽之气血，可为臣穴。
奇经为舌咽之络
奇经加强了经络之间的联系，扩大了十四正经的主治范围。奇经中多数均与舌咽相联系，督脉“入喉，上颐，还唇”，可取哑门、风府，《御龙歌》载哑门“偶尔失音言语难，哑门一穴两筋间，若知浅针莫深刺，言语音和照旧安”；任脉“循腹里，上关元，至咽喉”，取廉泉、天突以通利咽喉，《灵枢?忧恚无言》“会厌者，声音之户也…人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开阖不致，故无音…会厌之脉，上络任脉，取之天突，其厌乃发也”。可配金津、玉液以活血祛瘀；任脉之中脘、气海、关元可培养原气，延髓麻痹属于气血亏虚者宜取之。阳跷脉、阴跷脉也联系咽喉、脑，《难经 二十八难》“阳跷脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池；阴跷脉者…至咽喉，交贯冲脉”，依此，在治疗延髓麻痹时，不但可取奇经之穴位，还可随证选取与奇经相维系的正经穴位。以奇经之穴位，统筹兼顾，是为佐使之穴。
延髓麻痹在临床上中医治疗方法多种，理论不一，通过对心脑-脾胃-肝肾轴探讨认识延髓麻痹及取穴，试图完善延髓麻痹的治疗理论，异病同治，提高临床治疗本病的疗效。
参考文献：
[1]高金立.延髓麻痹吞咽障碍的神经机理与临床诊断[J].哈尔滨医药，2014，34（02）：120-22.
[2]王继明，陈金亮，周顺林等.从奇经论治延髓麻痹初探[J].中国中医药信息杂志，2006，13（12）：84-85.
[3]王继明，陈金亮，倪世秋. 延髓麻痹中医证治探析[J]. 新中医，2004，36（12）：58-59.
[4]王世友，钱海良，杜若，章新玲，周正宝，江旭. 针刺治疗椎-基底动脉供血不足疗效观察[J]. 上海针灸杂志，2015，34（09）：23-26.
[5]樊莉，黄曙辉，李颖文，段权，文幸. 八脉交会穴联合石氏醒脑开窍针刺法治疗急性脑梗塞吞咽障碍临床观察[J]. 四川中医，2009，27（03）：110.
注：项目支持：2017年湖南省中医药科研计划项目（2017139）
论文作者:罗雄辉,饶敏,刘亮军
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第15期
论文发表时间:2017/12/28
标签：延髓论文; 脾胃论文; 肝肾论文; 风池论文; 穴位论文; 哑门论文; 中医论文; 《中国蒙医药》2017年第15期论文;