中南大学湘雅二医院心血管外科
【摘 要】目的：评估波生坦在Fotan术后患者运动能力及生活质量中的效果评估。资料与结果：2012年1月至2014年12月20例复杂紫绀型先天性心脏病患儿在中南大学湘雅二医院接受Fontan类手术治疗，本组中男12例，女8例，年龄2岁~14岁，平均4.18±3.19岁，体重12.5~40kg，平均14.98±8.13kg。服药方法：20例Fontan类根据体重分为小于10Kg患儿予以波生坦（15.625mg/次，Bid），10Kg~20Kg予以波生坦（31.25mg/次，Bid）, 20Kg~40Kg予以波生坦（62.5mg/次，Bid），术后随访终点：4周，8周，12周以及16周评估6WMD、SF-36量表、ALT及AST.结果：10例患者超过6岁可参与6WMD。在第8周开始6WMD较基线平均增加6米，在第12周时发现6WMD较基线平均增加16米，而这一结果在16周时得以保存。然而，SF-36，ALT，AST在4周，12周及16周较基线没有明确变化，在统计学中P值大于0.01，无明显统计学意义。结论：波生坦在Fontan术后患者具有良好的耐受，具有较高的安全性，可提高其运动耐量并维持较好的生活质量。
【关键词】Fontan类手术；波生坦；6WMD；SF-36；ALT；AST.
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-061-02
1971，Fontan首次提出应用全腔肺动脉连接术治疗三尖瓣闭锁。目前这一手术已广泛应用治疗功能性单心室，并且大大增加了这一类复杂紫绀型先心病的存活率，从50%提高到了到90%。然而，仍有许多患者出现晚期并发症如心律失常、血栓栓塞、蛋白丧失综合征，和运动能力较低，这被认为是由于肺血管阻力指数（PVRI）增加所导致导致。研究表明，肺血管微栓塞或肺血管内皮功能障碍是导致肺血管阻力增加的主要因素哦，然而内皮素在这一过程中起着重要的作用 [ 1，2 ]。在对肺动脉高压的研究中，内皮素受体抑制剂可有效的抑制肺动脉高压的发生和发展，因此，我们认为内皮素受体拮抗剂（波生坦）可有效的降低Fontan术后并发症，提高此类患儿的存活率。
资料及方法：
研究对象：
2012年1月至2014年12月20例复杂紫绀型先天性心脏病患儿在中南大学湘雅二医院接受Fontan类手术治疗，本组中男12例，女8例，年龄2岁 ~14岁，平均4.18±3.19岁，体重12.5~40kg，平均14.98±8.13kg。
手术方法及服药方法：
20例Fontan类患儿中Glenn术3例，术后共同房室瓣膜反流行共同房室瓣换瓣手术，17分步或一次性行Fontan手术。根据体重分为小于10Kg患儿予以波生坦（15.625mg/次，Bid），10Kg~20Kg予以波生坦（31.25mg/次，Bid）, 20Kg~40Kg予以波生坦（62.5mg/次，Bid）。其中10Kg组2人，行Glenn分流术，术后予以植入共同房室瓣，10Kg~20Kg15人，其中1人Glenn术后行共同房室瓣换瓣手术,20~40Kg组3人.
随访终点：
术后随访终点：术后评估其活动能力为6min步行时间（6WMD）以及生活质量量表（SF-36量表），评估安全性为肝功能（ALT及AST）.随访时间分为服药4周，8周，12周以及16周。
统计学方法：
应用SPSS 19软件对数据进行统计学分析,正态分布计量资料采用均数±标准差表示。计数资料采用例数表示。两组间比较采用t检验, P < 0. 01为差异有统计学意义。
结果：
本例研究中共10例患者超过6岁，可以用6WMD来评估患者在4周，8周，12周，16周中的平均距离，SF-36量表是由患儿家长完成，在所有患者中进行评估。同时在4周，8周，12周时评估干功能情况。
我们研究发现在第8周开始6WMD较基线平均增加6米，在第12周时发现6WMD较基线平均增加16米，而这一结果在16周时得以保存。然而,SF-36，ALT，AST在4周，12周及16周较基线没有明确变化，在统计学中P值大于0.01，无明显统计学意义。在我们研究中，其中出现2例患者在服药2周后出现肝功能大于2倍儿小于3倍正常值的升高，予以停药1周后，继续服用5周后再次复查肝功能恢复正常值，具有良好的耐受性。
讨论
Fontan术是通过将上/下腔静脉连接到肺动脉治疗功能性单心室的手术方法。由于肺血流脱离了肺动脉下方心室收缩运动的驱动，从而大大的受到肺血管阻力（PVR）限制。目前波生坦被广泛使用各种类型的肺动脉高压患者，尤其是由于先天性心脏病所导致PAH，T通过降低肺血管阻力，从而提高肺动脉高压患者的生存率。然而，据报道仅在波生坦在用于治疗Fontan患者研究较少。Keiichi Hirono研究发现，波生坦治疗降低那些失去Fontan手术机会患者的肺动脉压（PAP）和PVRI。在12例患者中有3例患者接受了Fontan手术，4例患者接受了Glenn分流手术[3]。先前研究已经证明西地那非可以减少Fontan手术后PVRI的升高[4]，由于剂量依赖性有可能会增加儿童患者肺动脉高压的死亡，在美国FDA限制甚至禁止西地那非用于儿童。而在波生坦治疗儿童肺动脉高压的研究中表明其具有良好的有效性及耐受性，但仍要密切关注此类患儿肝脏功能的变化。
由于缺乏了右心室泵功能，急性或慢性心衰，胸水，腹水和蛋白丢失综合征是重要的早期和晚发并发症。先前的研究发现，波生坦通过增加心输出量从而提高Fontan手术患者[5,6]的运动能力。我们研究发现在第8周开始6WMD较基线平均增加6米，在第12周时发现6WMD较基线平均增加16米，而这一结果在16周时得以保存。在统计学中P值大于0.01，无明显统计学意义。在Bowater SE的研究中发现利用波生坦治疗提高Fotan术后运动能力中发现，6MWD也无显著变化。他认为利Fontan术后患者6MWD基线值比较高,利用其测量变化6WMD不敏感，因此需要新的评估手段[7]。生活质量量表SF-36已经被广泛用来评估先天性心脏病术后患者生活治疗，同时也具有中国校正版的运用。在本研究者中，发现其生活质量量表(SF-36量表)评分在12周及16周未见明显变化，这与之前研究相符。考虑到本组研究并未涉及随机对照，在研究其效果上具有一定的限制性，在其后的研究中能进行随机配对研究，将进一步的提高实验数据的可靠性及有效性。
许多药物目前用于治疗肺动脉高血压。波生坦，其被批准用于在成人肺动脉高血压的治疗，已导致在肝和肾功能检查可能的异常。然而，在我们这20例接受了Fontan类手术有限的研究数据表明：所有患者并未观察到的严重不良事件。其中2例患者在服药2周后出现肝功能大于2倍儿小于3倍正常值的升高，予以停药1周后，继续服用5周后再次复查肝功能恢复正常值。具有良好的耐受性。目前通常认为，当肝酶大于3倍时应停药或减量治疗，并密切观察。由于我们在此类研究中缺乏经验，建议患者停药1周后复查，恢复2倍以下继续服用，建议2周后再次复查肝功能。这可有效的避免药物所导致的肝功能损害。
心血管外科专科护士在其随访管理中也是具有重要的作用。目前，人们对疾病的认识和护理需求大大增加，极大的影响了护理这一独特的专业领域。心血管专科护士具有非常强势的专业知识，可以参加住院患儿护理多个层面并延续到居家护理等患儿的整个治疗康复的各个阶段，在提高患儿生命质量的过程中发挥着积极不可忽视的作用。因此，我们可以利用我们特长多多的参与到这些研究中，有利于本专业及本学科的发展。
总之，波生坦在Fontan术后患者具有良好的耐受，具有较高的安全性。同时，8周开始6WMD较基线平均增加6米，在第12周时发现6WMD较基线平均增加16米。这一结果虽无明确的统计学意义，考虑到本组研究并未涉及随机对照，在研究其效果上具有一定的限制性。因此，在其后的研究中能进行随机配对研究，将进一步的提高实验数据的可靠性及有效性。我们也越来越发现心血管外科专科护士在这类随访中的重要作用，要积极的参与其中。
参考文献
1. Mitchell MB, Campbell DN, Ivy D, Boucek MM, Sondheimer HM, Pietra B et al. Evidence of pulmonary vascular disease after heart transplantation for Fontan circulation failure. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2004;128(5):693-702..
2. Derk G, Houser L, Miner P, Williams R, Moriarty J, Finn P et al. Efficacy of Endothelin Blockade in Adults with Fontan Physiology. Congenital heart disease.
3. Hirono K, Yoshimura N, Taguchi M, Watanabe K, Nakamura T, Ichida F et al. Bosentan induces clinical and hemodynamic improvement in candidates for right-sided heart bypass surgery. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2010;140(2):346-51.
4. Goldberg DJ, French B, McBride MG, Marino BS, Mirarchi N, Hanna BD et al. Impact of oral sildenafil on exercise performance in children and young adults after the fontan operation: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Circulation. 2011;123(11):1185-93. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.981746.
5. Schuuring MJ, Vis JC, van Dijk AP, van Melle JP, Vliegen HW, Pieper PG et al. Impact of bosentan on exercise capacity in adults after the Fontan procedure: a randomized controlled trial. European journal of heart failure. 2013;15(6):690-8.
6. Hebert A, Mikkelsen UR, Thilen U, Idorn L, Jensen AS, Nagy E et al. Bosentan Improves Exercise Capacity in Adolescents and Adults After Fontan Operation: The TEMPO (Treatment With Endothelin Receptor Antagonist in Fontan Patients, a Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Study Measuring Peak Oxygen Consumption) Study. Circulation. 2014;130(23):2021-30.
7. Bowater SE, Weaver RA, Thorne SA, Clift PF. The safety and effects of bosentan in patients with a Fontan circulation. Congenital heart disease. 2012;7(3):243-9.
*通讯作者: 谭慧* 主管护师.
作者单位：中南大学湘雅二医院心血管外科
基金项目：1. 肝X受体激活对肺高压心室重构的实验研究 国家自然科学青年基金 （81300084）
2. miR-21 调控RhoB基因表达对HPASMC增殖及迁移影响的研究 湖南省自然科学青年基金（14JJ3037）
论文作者:唐书香,黄尔佳,黄艳,龙静芬,欧阳沙媛,谭慧*
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/9/29
标签：患者论文; 肺动脉论文; 术后论文; 基线论文; 患儿论文; 平均论文; 手术论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;