王招敏
（浙江省桐乡市第一人民医院ICU 314500）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）36-0310-02
经外周静脉穿刺中心静脉置管术指由外周静脉(贵要静脉、头静脉、肘正中静脉)插入，导管尖端定于中心静脉的静脉通路建立技术。PICC穿刺技术于20世纪80年代在美国首先 开始应用，我国自90年代末引入该项技术，因其留置时间长、可由护士操作、可以输入化疗药物及浓度较高的药物、保护患者血管、感染率较低等优势，近几年已被广泛应用于临床。但由于PICC穿刺鞘直径较粗，穿刺点血管损伤大，穿刺点血管渗血时有发生。因此，穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一 [1]。现将穿刺点出血的主要原因及有效的防治方法综述如下。
1 PICC穿刺点出血的主要原因
1.1穿刺操作穿刺手法、速度、部位选择、不能做到一针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血。
1.2特殊患者群凝血功能较差、肝功能异常、营养不良等易引起出血。
2 PICC穿刺点出血的预防及护理
2.1穿刺方法
2.1.1穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗，静脉瓣少且分支少，一次置管成功率较高，是穿刺的最佳靶血管。肘窝处皮肤皱褶多、容易出汗，易发生感染且不易固定，另外，肘关节活动也会增加渗血的几率，要注意避免此处穿刺。另外肘正中静脉正位于肘窝处，头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高。护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件、操作难度等进行综合考虑，选择最佳的穿刺途径。
2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2～3cm左右，穿刺时不直接刺入血管，先皮下潜行2～3cm后刺入血管，穿刺成功 后将导管插入到预定长度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此方法可使针眼和血管处针眼错开，相隔一段距离，同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用，使渗血明显减少。
2.1.3穿刺速度进皮速度快，穿刺血管时速度易缓慢，对血管损伤小，渗血较少。
2.2包扎方法的改进
2.2.1使用网状管型弹力绷带加压包扎置管成功后覆盖3M透明敷贴，再将一粒大棉球垂直置于敷贴外穿刺点上方，加压固定，以8cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定。根据患者手臂大小、部位，可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度。此种方法患者舒适感加强，便于观察，且固定牢固，压迫力度均匀，松紧适宜，可有效减少出血。在加压过程中密切观察患者上肢的温度和颜色，24h后松开加压物并更换敷料，视渗血情况，有必要时延长加压时间。
2.2.2使用3M自粘缠绷带加压包扎3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点，加压包扎的力量可以调节，包扎后产生恒定压力，使包扎部位达到理想的包扎效果，压迫止血效果好。此外，其透气性、顺应性较强，拆除时患者无疼痛感，更换敷料后如需再用可重复使用，不影响加压效果，患者容易接受。
2.3凝血药物的使用:
人凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶，主要功能为将可溶性的纤维蛋白原水解成为不溶性纤维蛋白原，在止血和凝血等方面有重要作用。于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U(1支)，然后加盖无菌纱布，透明敷料覆盖后加压包扎。该方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，减轻心理 恐惧，减少费用。
2.4低温止血局部冷疗可以加速穿刺创口收缩，减慢血流，加速凝血。目前有研究者通过自制冰指应用于PICC置管后的止血效果明显。冰指的制作比较简单，将灭菌橡胶手套沿指根部剪下，向内灌入经10%氯化钠溶液浸透的圆柱状脱脂药棉，末端打死结，放入-18℃冰箱12h即可。
2.5明胶海绵明胶海绵是一种白色或黄白色多孔的海绵状物质，不溶于水，但置于出血部位可吸收超过其重量很多倍的血液。血液进入海绵空隙后，血小板迅速破裂，释放血小板因子，促进血液凝固，而且有支架的作用，使血块固着于出血的部位而不易脱落，达到止血目的。明胶海绵止血效果比较快，操作方便， 减轻患者感染机会。
3 出血的评估及处理
在穿刺部位出现渗血时，应根据渗血情况评估严重程度，进而给予个体化的处理。
3.1轻度出血穿刺处2cm×2cm的小纱布被部分浸湿，有或无皮下瘀斑。可给予更换穿刺点敷贴，限制术肢活动。
3.2中度出血穿刺处2cm×2cm的小纱布完全被血液浸湿，有瘀斑。应更换敷料，根据患者情况采用有效的止血包扎，注意观察术肢末端血液循环。
3.3重度出血穿刺处血流不止。应及时予以拔管，穿刺点加压包扎。
4 小结
穿刺点出血是PICC的常见并发症，其发生率与病人的基础状态有关，通过改进穿刺方法、包扎技术，并合理的使用凝血药物，能有效地预防出血的发生。同时低温止血、明胶海绵等新技术的使用能帮助减少穿刺点出血的发生。
参考文献
[1]周美玲,李惠萍. 中美两数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析. 护理学报，2008,15(8):14-17.
论文作者:王招敏
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：静脉论文; 血管论文; 患者论文; 海绵论文; 部位论文; 敷料论文; 方法论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;